針刺聯合前庭康復訓練對前庭性眩暈殘余癥狀的臨床觀察

謝慧 謝亭亭 廖逸茹 彭凌艷

眩暈癥是最常見的臨床綜合征之一,發病率約為4.9%,占到眩暈癥的71%[1]。前庭周圍性眩暈在治療過程中視物旋轉,惡心嘔吐等急性癥狀緩解,到中后期易出現頭目昏沉,行走失穩、乏力、注意力難以集中的單側或雙側前庭功能下降情況,其癥狀可持續很長時間,極大影響患者生活質量。根據2006年美國家庭醫師指南,前庭周圍性眩暈急性發作使用前庭抑制劑[2],前庭抑制劑的使用則會影響后期前庭功能代償,若眩暈遷延反復,會給對患者的工作和生活帶來很大困擾。筆者以李仲愚老先生的“泥丸八陣”為主穴,并結合前庭康復訓練,取得較好的療效。現匯報如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

本課題所有受試者均為成都中醫藥大學附屬醫院/四川省中醫院2016年12月至2017年3月耳鼻喉科門診患者,共納入32例受試者,均為前庭性眩暈急性發作癥狀經對癥治療緩解或未經系統診治自行緩解的患者。

1.2 診斷及納入標準

參照 《中醫病證診斷療效標準》[3]“耳眩暈”制定。①均為初次發作或既往有眩暈病史；②符合前庭周圍性眩暈診斷,明顯的自身旋轉或外物旋轉感,或伴有明顯的植物神經反應,持續數分鐘或數小時,可呈陣發性,無意識障礙,可見有水平或水平旋轉性眼震。可同時符合下列相關疾病之一的診斷：梅尼埃病、前庭神經元炎、Hunt合征、突發性耳聾伴眩暈等前庭周圍性疾病；③處于眩暈緩解期,即視物旋轉癥狀完全消失后病程在1月以上,并伴有頭目昏沉,行走失穩、乏力、注意力難以集中等殘余癥狀。

1.3 排除標準

①診斷為中樞性眩暈； ②長期使用前庭抑制劑；③期間并發其他疾病影響頭暈如神經系統病變、控制不良的高血壓、眼科疾病、酒精中毒和其他前庭病變者；④患者有暈針,治療部位皮膚破潰,感染者；⑤2周內服用過倍他司汀、抗眩暈藥、抗組胺藥、抗焦慮,鎮靜劑等干擾療效判斷的藥物。

1.4 治療方法

①針刺方法：選擇泥丸內八陣、風池、暈聽區為主穴。針刺泥丸內八陣,即百會穴為中心,百會穴到印堂穴的距離三等分,內1/3為半徑畫圓,圓圈等分為八份,八個點所組成的穴位為內八陣穴。針具：選用華佗牌一次性針灸針,規格為0.30×25cm,體位及操作：患者取坐位或平臥位,用75%的酒精在選穴部位常規消毒后,百會穴朝上星平刺,其余八穴朝百會方向平刺,待針下得氣,平補平瀉。根據辨證選用,風痰上擾證：風府、列缺、豐隆；寒水上泛證：腎俞、命門；肝陽上亢證：加中渚、丘墟、太沖；痰濕中阻證：豐隆、足三里；上氣不足證：氣海、脾俞、胃俞；髓海虧虛證：懸鐘、關元、腎俞。每天1次,每次留針30min,每周針刺5天,1周為一個療程,共計2個療程。②前庭康復訓練：參考《眩暈和頭暈實用入門手冊》記載的方法。行前庭康復訓練前首先進行功能、癥狀及系統評估,根據評估結果有選擇有重點的進行前庭康復訓練指導,教會患者自己進行康復訓練,強調積極主動訓練的重要性,鼓勵患者與環境之間的動態互動。每天填寫訓練質量監督卡以監督患者每日執行情況,并根據監督卡適時對訓練方案進行再次評估及調整。主要包括眼球運動(先慢后快)、頭部訓練(先慢后快,分別在睜眼、閉眼時進行)、凝視訓練(1～2min)、位置訓練(分別在睜眼和閉眼時進行)：對平衡和姿勢把握失調的患者著重在位置訓練和姿勢訓練。先每天進行2次,每次10～15min,舒緩進行,避免誘發無法承受的眩暈與惡心；根據受試者康復情況逐漸增加運動的強度、速度、時間及訓練環境的復雜性。

觀察時間窗：治療7天為1療程,連續觀察2個療程。患者治療前進行Berg平衡量表、DHI量表評分,進行臨床癥候評價及功能、癥狀、系統評估。之后每個療程后再次觀察上述指標,統計3次Berg平衡量表、DHI量表評分。

1.5 療效評定標準

等級療效評定采用的是結合《中藥新藥治療眩暈的臨床研究指導原則》療效指數標準制定。

改善百分率=(治療前積分-治療每階段總積分)/治療前總積分×100%

痊愈：癥狀消失,結果≥95%；顯著改善：75%≤癥狀改善百分率<95%；中度改善：50%≤癥狀改善百分率<75%；輕度改善：30%≤癥狀改善百分率<50%；無效：癥狀改善百分率<30%；惡化：癥狀改善百分率負值。

1.6 統計方法

采用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據統計分析。治療前后癥狀評分量表(DHI)統計數據方差齊,符合正態分布,使用配對樣本T檢驗,統計學分析結果P<0.05具有統計學差異。

2 結果

2.1 臨床資料

32例受試者年齡27～77歲之間,梅尼埃病7例,突聾伴眩暈8例,良性陣發性位置性眩暈5例,前庭神經元炎1例,前庭陣發癥3例,其他前庭性眩暈8例。納入受試者中辨證風痰上擾證3例(9.4%)；寒水上泛證4例(12.5%)；肝陽上亢證5例(15.6%)；上氣不足證11例(34.4%)；髓海虧虛證2例(6.3%)；痰濁阻竅證6例(18.8%)；其他證型1例(3.1%),本次課題納入的前庭性眩暈辨證分型中,以上氣不足證所占比例最大,髓海虧虛證比例最小。

2.2 治療前后療效等級變化情況

表1顯示,治療后1周輕度改善及無效患者比例較大,分別為40.6%及43.8%,在治療后2周顯著改善、中度改善及輕度改善比例均增加,說明治療的效果會隨著治療時間的延長而增加,到治療2周時,有效病例達到93.8%。

2.3 治療前后DHI總指數及子指數(DHI-P(軀體),DHI-F(功能),DHI-E(情緒))變化情況

表1 治療前與治療后2周療效等級變化

注：總有效率=(痊愈+顯著改善+中度改善+輕度改善)/總數×100%

表2 眩暈病癥狀與功能及生活質量評估(DHI)評分變化

注：*與治療前比較,P<0.05；**治療后2周與治療前比較,P<0.01

從表2顯示來看,患者在接受針刺聯合前庭康復訓練治療結束后1周時DHI評分結果即出現改善,2周時改善更明顯。治療后2周與治療前比較,無論在整體評分還是在軀體P、功能F以及情緒E上,P<0.01,差異具有統計學意義。治療前后具有明顯差異。

2.4 治療前后Berg量表變化情況

表3 治療前后Berg量表評分變化

注：與治療前比較,*P<0.05

從上表3可看出,治療前與治療后兩個時間窗對比,Berg平衡量表評分在治療后1周差距即具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

前庭周圍性眩暈為臨床常見病,前期觀察發現急性發作后一般30min后達到穩定,多數患者可自行緩解,但仍有部分病人出現前庭功能單側下降,代償不足,如頭昏、注意力不集中,行走失穩等癥狀,神經系統查體及實驗室檢查無陽性表現,但其癥狀可持續很長時間,為患者正常工作生活帶來困擾,增加心理負擔[4]。根據2010年美國醫師家庭指南指出臨床醫生在治療眩暈特別是急性發作的情況多采用前庭抑制劑,增加前庭代償能力,在眩暈治療后期臨床醫生多數也要求患者在家行前庭康復鍛煉。

前庭系統的可塑性和代償能力已被廣泛認可,它是康復訓練的主要依據。對因前庭系統疾病發生前庭功能紊亂而引起眩暈及平衡失調患者,采取以訓練為主的綜合措施,加速機體前庭系統的適應、習服機制或視覺、本體覺系統的替代機制,使機體已受損的前庭功能及平衡功能獲得提高,促進機體的代償,從而減輕患者的癥狀,這一過程稱為前庭康復[5]。是對眩暈及平衡功能障礙患者所進行的一種物理治療方法,可簡單概括為由專業人員制定的一系列反復進行的頭、頸、軀體的運動訓練模式,通過該運動訓練加快前庭代償的產生,在緩解患者眩暈癥狀的同時幫助大腦重建良好的平衡狀態。由于其過程是通過一系列反復的可誘發眩暈的動作作為刺激信號,促進前庭代償和前庭習服的產生[6]。患者大多反映此前有眩暈恐懼或缺乏專業指導而難以堅持,這也是造成前庭功能不可逆性下降,緩解期出現頭目昏沉等癥狀的原因之一。

現代中醫對于眩暈緩解期多重視頭部刺激且治療效果良好,如梁智慧的暈聽區針刺治療,張曉凌選用百會、上星、夾脊、太沖治療等[7-9],王新志更是提出后期頭昏癥狀從“調補肝腎、升陽健脾、化痰活血、疏理肝氣”論治的基本思路[10]。

筆者選取百會穴及“泥丸八陣內八陣”為主穴,“泥丸內八陣”是八個穴位的統稱,為成都中醫藥大學附屬醫院著名老中醫李仲愚主任醫師祖傳醫學,結合《周易》及《陰符》先天八卦所獨創。“腦為元神之腑”,為人體活動之樞機,以清靈明靜為宜,《黃帝內經》中說：“清陽出上竅”。若是痰濁阻塞、肝陽上亢、髓海空虛等使上竅失于清陽的通達濡養,故而頭目不利,發為眩暈。通過針刺顛頂平肝陽、聚清陽,取醒腦開竅之功,安神定府之效。針刺部位在頭顱頂部,現代研究發現針刺百會及顱頂區域,對應解剖中顱內大腦頂葉區及人體皮層感覺區。以上區域與復雜動作、勞動技巧、文字識別等皮質中樞有關。且針刺百會能改善腦血流供應、抗抑郁[11],此外,內耳膜迷路為司平衡的前庭感受器,內耳對缺血缺氧極為敏感,通過“泥丸八陣”改善大腦血流供應及內耳血供,可調節內耳局部微循環,改善缺血缺氧狀態,促進前庭功能的恢復。另外,風池,為足少陽之要穴,能消內外之風,無論外感之眩冒抑或內起之肝風,皆宜用之。而暈聽區為耳尖直上1.5 cm,向前后各行2 cm的水平線。這個區域對應大腦的顳區,是位聽功能的投射區,三穴合用,共奏止眩鎮靜之效。本項臨床觀察通過眩暈殘障量表(DHI)評分等證實,通過“泥丸內八陣”法針刺聯合前庭康復訓練進行為期2周治療眩暈殘余癥狀,總有效改善率占98.3%,較單純“泥丸內八陣穴”為主穴針刺[12]及單純前庭康復效果好,無惡化病例,可明顯提高患者生活質量,幫助前庭功能盡快恢復。研究證實及早進行“泥丸內八陣”法針刺治療聯合前庭康復訓練,可以明顯改善患者眩暈殘余癥狀,持續2周治療,幫助患者盡快消除眩暈殘留癥狀,利于前庭功能康復。而且,本研究顯示經過2周治療,總有效率達到98.3%,但是無治愈患者,顯著改善也僅占15.6%,說明該治療方案的療程尚待進一步研究。

本研究為小樣本研究使用DHI量表為主觀評價量表,反應患者生活質量的改善,具體癥狀的針對性了解尚未跟進。在后期大樣本RCT中,擬增加藥物治療對照組及前庭功能檢查等客觀指標,深入發掘“泥丸內八陣”法治療對于前庭康復的時限性及針刺作用靶點。