Dandy綜合征中西醫結合診治進展

陳志凌

丹迪綜合征(Dandy syndrome),又稱前庭性視覺障礙性或視覺識別障礙性頭暈綜合征。1941年由美國神經外科醫生Walter Dandy首次報道,他發現在切斷梅尼埃病患者雙側第8對顱神經前庭支后會出現一種奇怪現象,每當病人運動或搖動頭部時則視物不清,視野內的固定物體會出現假運動現象,而當患者靜止狀態時上述現象消失。此后學界將上述臨床表現統稱為丹迪綜合征。其病情多呈反復發作性,重癥患者還可表現為黑暗中走路困難、行立不穩而導致跌跤外傷,給生活、工作和家庭帶來嚴重的影響[1-2]。

臨床研究表明丹迪綜合征不是一種獨立的疾病,而是一類疾病稱為雙側前庭病(Bilateral vestibulopathy,BVP)。除第8對顱神經前庭支切斷外,凡能引起雙側前庭神經功能喪失(Bilateral vestibular loss,BVL)或雙側前庭神經功能衰竭(Bilateral vestibular failure,BVF)的病變如鏈霉素中毒、顱腦外傷、帶狀皰疹、迷路炎、梅尼埃病、小腦腦橋角腫瘤等均可發生本綜合征；也可表現為慢性起病或雙側前庭功能先后喪失[3-4]。據統計,雙側前庭病約占門診頭暈患者的2～7%,以往文獻對此類疾病報道不多[5-6]。本文就該類疾病的病因、癥狀及發病機制、前庭功能診斷與治療相關進展綜述如下。

1 病因

1.1 先天病因

1.1.1解剖缺陷或發育異常由于內耳供血的終末動脈分支過細、側支循環不好、血流灌注壓欠佳或者前庭器官發育異常導致內耳功能或前庭中樞代償功能建立不全等[7]。

1.1.2母體疾病如母體的感染、中毒、缺氧、代謝障礙、心血管疾病和外傷等所導致的胎兒前庭系統發育不良和功能損傷。近來的研究發現,一些個體存在與線粒體突變相關的氨基甙類耳毒性的易感性,這種易感性由母系遺傳[8]。

1.1.3Alport綜合征(遺傳性感音神經性聾伴間質性腎炎)、Usher綜合征(遺傳性感音神經聾伴視網膜色素沉著)和Waardenburg綜合征(遺傳性感音神經性聾伴面部發育異常)當累及前庭系統時常可引起雙側前庭功能障礙。

1.1.4家族性前庭性疾?。哼@種綜合征為常染色體顯性遺傳。特點是幾年內短暫的眩暈發作,可持續幾分鐘,發展為慢性失衡和振動幻視。前庭功能檢查顯示雙側前庭功能減退,前庭眼反射增益下降；患者無聽力損失及聽覺系統的任何癥狀,其它聽力學和影像學檢查均正常；神經學檢查正常,眼動功能定量檢查也正常。偏頭痛是本綜合征重要表現,所有患者和受累的雙親均有偏頭痛,偏頭痛與眩暈的發作在時間上并無一定聯系。

1.2后天病因很多情況下,雙側前庭性疾病是由于耳毒性藥物中毒所致,也可能由感染疾病如前庭神經炎、腦膜炎、迷路炎引起；此外也可見于Paget病、雙側梅尼埃病、耳硬化癥、雙耳腫瘤術后(如聽神經瘤病)、小腦退行性病變、多發性神經病和內耳自身免疫性疾病等。

1.3 病因不清又稱特發性雙側前庭性疾病。約 20% 雙側前庭功能減退者無法明確病因。

2 癥狀及發病機制

雙側前庭病多主訴為在頭位、體位變動和行進中出現頭暈、不穩和視力模糊等癥狀,嚴重病例還可伴發眩暈、惡心、嘔吐和傾倒。一旦活動動停止上述癥狀立即消失,故患者常使頭保持正直,少動或不動,行立起坐和翻身、臥倒時盡量減慢,減少頭位和體位活動的速度和幅度,以減輕癥狀和由此引發的不適。

2.1 振動幻視

患者在頭部或體位改變時突然出現視力模糊、頭暈和不穩,活動停止后立即自動消失。視線調節是前庭的重要功能,由前庭眼反射和視動反射共同完成,兩者共司眼肌運動,使眼球得以向所需方向轉動,使視線能在身體運動中對準目標。前庭功能喪失,使眼球位置的保持有賴于視覺跟蹤體系以及如頸部感受器等本體感覺的傳入。但這些傳入并不能代償在行走中的高頻擺動。頭動中的視線調整僅依靠于潛伏期較長和速度較慢的眼球視動反射來完成,視線不能迅速對準新的前方外界景物,因而視物不清。雙側前庭功能低下時會導致無意識的視網膜滑動,不能固定于視靶。一般擺動性幻視多為垂直性的,如將頭部向左右兩側頻頻搖動,也可出現水平向的擺動性幻視。如病入坐在顛簸的交通工具中,周圍的環境對病入來說就不停波動,而誘發擺動性幻視。

2.2 步態不穩或姿勢不穩

表現為與運動相關的姿勢和步態不穩,晚上和走在高低不平的路面上時加重,重癥病人還可因行立不穩跌倒而導致外傷。產生的病理生理機制在于前庭脊髓反射功能喪失造成的,平衡三聯中視覺或本體感覺在黑暗環境、或走凹凸不平路、快速轉身等情況下不能有效替代嚴重受損的雙側前庭功能,而不能維持正常的平衡。

2.3 空間記憶和空間定向損害

在前庭功能嚴重喪失的眩暈患者中,常出現定向障礙,并且在缺少視覺或本體感覺信息傳入的支持下更為明顯,這些患者常有其周圍環境向一側傾斜的感覺。多數認為這與前庭終器耳石部分的病變有關。這些感覺可能與繼發于前庭輸入的慢性損失而致海馬萎縮相關。由于雙側前庭功能低下,不對稱性常已不明顯,因而不再有明顯的發作性眩暈。

3 診斷

雙側前庭病的診斷應包括兩方面：原發疾病的診斷及雙側前庭功能低下或喪失的診斷[9-10]。診斷雙側前庭疾病并不難,難的是早期診斷,在疾病還沒有發展至完全性雙側前庭病的早期階段就注意到其可能性。

3.1原發疾病的診斷主要依賴于病史,尤其是病程的演變,聽力有無變化、感染史、耳毒性藥物用藥史、治療史及職業特點等。此處列舉幾類常見疾病。

3.1.1最常見的為前庭毒性藥物,尤其氨基糖甙類抗生素仍然是最常見病因,癌癥化療類藥物主要是順鉑。除雙側前庭功能喪失外,聽力學損害特點主要在高頻,呈雙側對稱性,嚴重者可致極重度聾。

3.1.2雙側梅尼埃病在雙側前庭病病因中占7%～15%。一側梅尼埃病經過足夠長的時間可進展為雙側,早中期常有反復波動性眩暈發作史,但到這一階段已發展到疾病的晚期階段。

3.1.3耳硬化癥內耳綜合征,并發的前庭癥狀為10%～30%,病理學發現存在迷路積水,可能與硬化灶及其產生的毒性物質影響迷路內淋巴產生及重吸收有關。耳硬化癥引起前庭系統損害的機制可能涉及硬化灶侵犯前庭神經、遠側端神經發生變性,或因硬化灶釋放的細胞毒酶、蛋白水解酶,損害壺腹嵴或橢圓囊的神經上皮。

3.1.4自身免疫性內耳病。這類外周性眩暈綜合癥特征是進行性眩暈和雙側感音神經性聽力下降,運用前庭抑制劑可控制嚴重眩暈,糖皮質激素和免疫抑制劑可減輕癥狀[11]?；颊咭话惆橛凶陨砻庖咝约膊。侯愶L濕關節炎、銀屑病、潰瘍性結腸炎和Cogan綜合征。病史有助于診斷,血液學檢查如血沉加快；類風濕因子陽性；抗核抗體陽性；抗中性粒細胞胞漿抗體陽性；循環免疫復合物升高；蛋白免疫印跡陽性和T16細胞免疫表型等檢查結果可支持診斷[12]。

3.1.5雙側前庭神經炎少見,無聽力損害,起病時為急性突發眩暈病史。部分患者常為慢性病程,發病前病史較難追索而致原因不明。

3.1.6神經梅毒-耳梅毒。發作性眩暈伴有單側或雙側進行性聽力下降；單側或雙側前庭功能低下；梅毒血清檢查陽性。

3.1.7腦膜炎。腦膜炎損害聽力和前庭功能,雙側前庭功能喪失往往發生在中重度雙側聽力喪失的病人。腦膜炎的病理過程可通過前庭和耳蝸導水管累及到迷路導致前庭功能障礙。

3.2雙側前庭病的診斷需要依靠前庭功能檢查提供必要的證據[13]。患者應該在治療和干預前進行必要的前庭功能檢查評估以便診斷和監測病程變化。

3.2.1冷熱試驗在前庭功能檢查中技術成熟、可信度高,能夠判斷前庭功能損害的程度及側別,但該檢查主要反映的是水平半規管的功能,且非生理性前庭刺激,刺激頻率為低頻(0.003 Hz)。一般以4次灌注前庭慢相角速度總和小于10°/s視為雙側減退。高頻轉椅檢查設備可提供2～2.5Hz范圍水平前庭功能評估,但造價昂貴,難以在臨床推廣。

3.2.2頭脈沖(HIT)試驗通過脈沖式快速被動的頭甩動,提供高頻前庭刺激(>5 Hz),試驗主要起動了半規管至眼外肌的少突觸VOR通路,其傳遞高加速度刺激的效率要高于小腦的多突觸VOR通路。當檢查側前庭功能低下時VOR機能受損,增益減少眼動延遲,產生一糾正性掃視的病理特征。HIT可用于單或雙側前庭病的檢查,但亦應注意到HIT試驗的敏感性為35%～75%,且與前庭功能損害的嚴重程度等有關,但其特異性可高達82～100%。冷熱試驗及HIT相結合可為前庭提供低、高頻率刺激的檢查,目前可被認為是雙側前庭病確證診斷的檢查,且兩者結合診斷的靈敏度提高到接近95%。兩者同時異常符合診斷標準的可診斷為完全性雙側前庭病,冷熱試驗結果一側或雙側未達到診斷標準但雙側HIT病理陽性、或雙側冷熱試驗結果達到診斷標準而HIT僅一側或無病理陽性可診斷為不完全性雙側前庭病[14-15]。

3.2.3動態視敏度檢查為該病提供更多有價值的診斷。可讓患者在頭靜止時和在水平方向或垂直方向以2Hz的頻率擺動時讀snellon視力表來確定。前庭功能正常者可看成一條線和視覺模糊,而雙側前庭功能減退者則看成五條線和視覺模糊。

3.2.4前庭肌源性誘發電位檢查是評估耳石器官功能的主要手段。由于耳石器官和半規管損害可能一致也可能不一致,故需要與前述檢查結果綜合分析才能全面判斷前庭功能整體的喪失程度,可分為不同亞型：低頻半規管功能受損型、高頻半規管受損型、耳石器功能受損型、混合型等[16-17]。

4 治療

4.1 積極治療原發疾病

病因明確且能治療者,應予以積極治療,及時阻斷原發病的進程或使之自發停止。在疾病早期階段采取措施減少前庭功能繼續喪失的趨向,保存和改善尚存的前庭功能,這是雙側前庭病防治的重要環節。

4.2 改善內耳血液循環和神經功能

如選服敏使朗、西比靈、甲鈷胺等藥物以減輕癥狀和提高病人治療信心。避免使用前庭抑制類藥物以免抑制前庭代償機制。

4.3 早期前庭康復治療

前庭康復練習著眼于改善殘余前庭功能的增益,并促進利用替代機制或策略,以期達到前庭代償的目的。練習的設計原理是改善前庭適應性,即前庭系統對輸入反應的長期改變,誘導刺激是視網膜滑動；另一種原理是促進視覺和本體覺系統對前庭功能損失的替代。這些練習是雙側前庭功能損失的患者康復訓練的主要內容。

在雙側前庭病不同于單側損害,嚴重或完全性前庭功能喪失患者常不能自行前庭代償,明顯影響患者的日?；顒印Ｇ巴タ祻椭委熡兄谠缙诮⒅袠写鷥敊C制,是獲得臨床癥狀改善或恢復的必要手段和希望[18]。一些雙側前庭性疾病患者可能會長期存在前庭功能障礙,但多數患者可好轉。功能恢復的原因是多方面的,首先是內耳毛細胞的再生,動物實驗證實受到損害但沒有死亡的前庭毛細胞可以恢復重新生長,這種外周性的恢復可以在6個月內完成；之后的1～2年內的進一步恢復需要中樞代償機制參與[19]。

前庭功能檢查的重要意義除作出診斷外,最要的是能有針對性地制定個體化前庭康復訓練治療提供依據,以及治療后的評估。如慶大霉素耳毒性用藥后 3個月癥狀達到高峰,但經長期觀察,患者前庭功能恢復良好,大多數患者前庭功能部分或全部在損失后仍可繼續工作。3個月內使用拐杖、輪椅等有時是必要的。20年以后,大多數患者都接近正常。雙側前庭病預后的估計可依據疾病開始時的前庭功能受損程度,還受年齡等因素的影響。隨著年齡增長,前庭代償能力呈下降趨勢[20]。損傷后6個月時可再次進行前庭功能評估并將預后分為三類：輕度異常,功能基本正常；中度異常,通常可從事正常的工作,也可在夜間駕車；而重度異常者視覺和平衡覺長期受損,但仍可從事對頭眼協調要求不高的工作。預后不佳可能是由于前庭疾病加重、進行性前庭外周、中樞功能減退疾病或并發其它疾病的結果[21]。

4.4 加強預防工作,防止意外跌傷

注意頭位和體位變化的速度不宜過快,幅度不宜過大,防止因頭暈和行立不穩所引起的跌傷。應教育患者并提供有關信息,如房間內夜燈的準備、使用拐杖、積極參與康復等。由于方向感、空間感差,應避免游泳。

5 中醫辨證施治

祖國醫學認為眩暈是由于外感六氣而致病,又因內傷臟腑而發病。內傷之中多由風、火、痰、虛、瘀引起清竅失養所致,其中又以腎、脾之虛居多[22-23]。在臨床工作中我們體會丹迪綜合征患者人群中多見以下五種類型或見數證兼夾。

5.1氣血虧虛證 眩暈纏綿難愈,每每發作時面色蒼白、神疲思睡、表情淡漠、唇甲不華、食少便溏、懶言,氣少不足以息,心悸,舌質淡,脈細數。治法多以補益氣血,健脾安神。代表方劑為歸脾湯加減。

5.2脾腎陽虛證 眩暈時心下悸動,惡寒,肢體不溫,咯痰稀白,腰痛背冷,精神萎靡,夜尿頻而清長,舌質淡,苔白潤,脈沉細弱。治法多以溫壯腎陽,散寒利水。代表方劑為真武湯加減。

5.3髓海不足證 眩暈發作頻繁,可有難以忍受的耳鳴或者聽力減退,伴有精神萎靡、腰膝酸軟、心煩失眠、多夢遺精、記憶力差、手足心熱、舌質紅、苔少、脈弦細數。治法多以滋陰補腎、添精益髓。代表方劑為杞菊地黃丸加減。

5.4痰濁中阻證 眩暈而覺頭額脹重,胸悶不舒,嘔吐惡心癥狀較劇烈,痰液較多,心悸,納呆倦怠,舌質淡紅,邊有齒痕,苔白膩,脈濡滑或兼弦。治法多以健脾燥濕,滌痰息風。代表方劑為半夏白術天麻湯加減。

5.5氣滯血瘀證 眩暈,兼見頭痛,情志不舒,少寐多夢,氣短懶言心悸,面色淡白或晦暗,舌暗有瘀斑,脈弦或滑。治法多以理氣解郁,活血化瘀。代表方劑為血府逐瘀湯加減。

丹迪綜合征患者大多生活起居失于調適.如久坐伏案或強作勞累均可使精氣血虧虛而發眩暈,所以要注意適勞逸,避免體力或腦力過度勞累;保持良好的心態樂觀的心境;節飲食,忌暴飲暴食,以免對脾胃造成傷害;適當參加體育鍛煉如八段錦、太極拳、導引按摩等,可以調暢氣血,疏通經絡,進而緩解眩暈?，F代醫學研究表明丹迪綜合征患者經常練習八段錦、太極拳等,實為“前庭康復訓練”,可促進前庭代償機制等建立,對加快前庭康復起到積極的作用。

綜上所述,雙側前庭病不同于單側前庭損害,患者常不能自行前庭代償,單純藥物治療效果不佳,常明顯影響患者的日?；顒?。前庭康復治療是獲得臨床癥狀改善或恢復的必要手段和希望。在此基礎上中醫辯證施治可以充分發揮眩暈治療個體化的優勢,在疾病各個階段進行有針對性的中西醫結合治療,以實現“急則治其標,緩則治其本,預后防其復”的目標。