中西醫(yī)前庭康復(fù)技術(shù)的現(xiàn)狀與展望

唐旭霞 何曉 曹效平 諶晶晶

眩暈作為一種臨床上各性別、年齡段均常見的癥狀，其在老年人群中發(fā)生率甚至高于30%[1]，女性發(fā)病較男性多見(男：女 1：1.57～1.86)[2]。在我國龐大人口基數(shù)中廣大的眩暈患者因癥狀控制不佳，抑郁、焦慮等癥狀頻繁出現(xiàn)，生活質(zhì)量被嚴(yán)重影響[3]。但眩暈因其病因多樣且癥狀相近難以確診，盡管WHO發(fā)布的前庭疾病國際分類(ICVD)將眩暈疾病分類細(xì)化，但西醫(yī)診治過程中針對慢性前庭綜合征仍缺乏對因治療的方式，而中醫(yī)于整體觀切入，針對“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”不同病因病機辨證施治在眩暈持續(xù)發(fā)作的患者中取得了一定療效。故現(xiàn)結(jié)合中醫(yī)針對持續(xù)性眩暈常見病因--前庭功能異常的前庭康復(fù)治療(vestibular rehabilitation therapy，VRT)進展加以研究及展望。

1 前庭功能減退與康復(fù)治療

現(xiàn)學(xué)界已廣泛認(rèn)可前庭功能減退是眩暈常見病因之一，其多繼發(fā)于高血壓、高粘血癥等全身疾病及梅尼埃病、迷路炎、前庭神經(jīng)炎等內(nèi)耳前庭神經(jīng)疾病。對于前庭功能減退的治療，過去常選用營養(yǎng)神經(jīng)治療、前庭抑制劑及手術(shù)治療，但營養(yǎng)神經(jīng)治療對于眩暈癥狀控制不佳，前庭抑制劑在控制眩暈癥狀的同時亦減緩了前庭功能的恢復(fù)，而半規(guī)管阻塞術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)等手術(shù)治療均對前庭功能造成不可逆的損傷[4]；因此在對于前庭代償機制深入研究后，前庭康復(fù)治療作為新的治療方式出現(xiàn)。

前庭康復(fù)治療并無明確定義，我們認(rèn)為在前庭適應(yīng)、習(xí)服、代償機制基礎(chǔ)上為改善前庭功能減退患者眩暈癥狀、平衡感、提高姿勢穩(wěn)定度所制定的一系列運動訓(xùn)練如Cawthorne-Cooksey練習(xí)法、太極拳[5]等及針灸、推拿等刺激神經(jīng)、中樞的治療方式即前庭康復(fù)治療。現(xiàn)前庭康復(fù)治療因其安全、有效正成為治療前庭功能減退主要手段。

2 VRT的作用機制

前庭代償是指一側(cè)外周前庭功能受損后，出現(xiàn)眩暈、頭暈、姿勢障礙等前庭癥狀后，經(jīng)過一段時間癥狀緩解或消失的過程。前庭適應(yīng)、前庭習(xí)服、替代是中樞神經(jīng)系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)的協(xié)調(diào)和功能代償?shù)捏w現(xiàn)，也是前庭康復(fù)治療中必不可少的3個機制。通過刺激以下機制誘導(dǎo)前庭代償?shù)漠a(chǎn)生即前庭康復(fù)的前提[6]。

2.1 前庭適應(yīng)

前庭適應(yīng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前庭功能受損調(diào)整的過程，使前庭系統(tǒng)適應(yīng)兩側(cè)不對稱的外周前庭信息，通過控制前庭-眼反射及前庭-脊髓反射，達(dá)到代償效果[6-8]。

目前VRT主要通過前庭-眼反射的練習(xí)來達(dá)到前庭適應(yīng)。前庭-眼反射是信號自同側(cè)及對側(cè)動眼、滑車、展神經(jīng)核團傳入中樞后，前庭系統(tǒng)立即產(chǎn)生反射性的眼球運動，從而維持視覺的穩(wěn)定性。在單側(cè)前庭功能減退的患者中前庭-眼反射的增益降低，導(dǎo)致凝視障礙及視覺圖像的不穩(wěn)定，進而刺激前庭中樞增強其增益，產(chǎn)生前庭適應(yīng)。視覺-前庭交互鍛煉是通過搖頭等刺激使殘留的前庭功能得以重新適應(yīng)的方式；這類鍛煉對于凝視障礙、提高平衡能力、緩解頭暈治療有效。視覺-前庭交互鍛煉的具體方式有多種，如做不同方向頭動時，凝視固定目標(biāo)物完成對前庭中樞的刺激。鍛煉時注意：反復(fù)更換相對緩慢的頭動頻率及目標(biāo)物的距離，堅持每天鍛煉3～5次、鍛煉總時間20～40分鐘，保證鍛煉環(huán)境充足光照。以上都對治療效果具有積極影響[9]。現(xiàn)也有相關(guān)研究指出虛擬現(xiàn)實技術(shù)及視頻游戲等在前庭適應(yīng)中也可以取得一定療效[10-12]。

2.2 前庭習(xí)服

前庭習(xí)服是前庭系統(tǒng)反復(fù)受到相同刺激后反應(yīng)性逐漸降低的過程，其具體機制尚不明確。前庭習(xí)服具有方向性和轉(zhuǎn)移性，形成后可持續(xù)一段時間，再次給予刺激后將延長持續(xù)時間。因此前庭習(xí)服鍛煉是以與誘發(fā)眩暈的刺激大致相同類型、程度、方向的頭動體動為基礎(chǔ)，反復(fù)練習(xí)使中樞代償建立，使眩暈癥狀減輕[13]。暫不建議雙側(cè)前庭功能減退者行相關(guān)訓(xùn)練[9]。

2.3 替代

替代是指依賴視覺、本體覺、頸眼反射等其他感覺替代受損的前庭功能維持姿勢平衡的方式。在前庭功能減退急性期的患者主要通過本體覺替代，后期則依靠視覺。對于后期視覺依賴的患者，光照不足處及快速移動的視覺目標(biāo)會導(dǎo)致其姿勢平衡不穩(wěn)[14]。視覺替代訓(xùn)練因此存在局限性。

3 VRT的應(yīng)用

自20世紀(jì)40年代，Cawthorne-Cooksey練習(xí)法問世至今，經(jīng)過了數(shù)十年的發(fā)展，VRT從以Cawthorne-Cooksey練習(xí)法為代表的一般性訓(xùn)練逐步發(fā)展至現(xiàn)在的個體化訓(xùn)練，即由康復(fù)師或醫(yī)師參與根據(jù)患者的前庭功能受損情況及病因診斷擬定針對性的訓(xùn)練方案，主要包括：凝視功能訓(xùn)煉、視覺依賴性訓(xùn)練、本體覺依賴訓(xùn)練、平衡功能再訓(xùn)練等[15]。(1)凝視功能訓(xùn)練通過前庭適應(yīng)改善頭動、體動時視物模糊和頭暈等癥狀，適用于單雙側(cè)前庭功能減退或喪失的患者；(2)視覺依賴性訓(xùn)練通過閉眼減少前庭功能減退后期視覺依賴，通過本體覺替代及殘余前庭功能代償，需與平衡功能再訓(xùn)練聯(lián)合進行，適用于單側(cè)前庭功能受損或喪失的患者；(3)本體覺依賴訓(xùn)練則通過患者站立或行走不同材質(zhì)的支撐物如軟墊、泡沫塑料板等上以減少對于本體覺的依賴，使視覺替代及殘余前庭覺代償，需與凝視功能訓(xùn)煉及平衡功能再訓(xùn)練聯(lián)合進行，適用于單側(cè)單側(cè)前庭功能受損或喪失的患者；(4)平衡功能再訓(xùn)練通過睜眼及閉眼站立在不同密度材質(zhì)的支撐物上進行踮腳、雙腿分開及合攏的訓(xùn)練，通過提高本體覺達(dá)到平衡穩(wěn)定的作用，適用于單雙側(cè)前庭功能減退或喪失的患者。以上訓(xùn)練可誘發(fā)患者頭暈、惡心嘔吐等不適，當(dāng)不適癥狀緩解后，康復(fù)師或醫(yī)師需適時根據(jù)情況更改訓(xùn)練方案，著重訓(xùn)練有困難的部分[16]。

4 VRT的注意事項

前庭功能受損因其病因及病變部位不同臨床表現(xiàn)雖有不同，但因鑒別復(fù)雜，臨床誤診、漏診率極高，對于之后前庭康復(fù)治療方案的選擇影響明顯，故對前庭系統(tǒng)疾病的檢查手段的完善和相關(guān)知識的熟練掌握是VRT有效的前決條件。在此基礎(chǔ)上康復(fù)師或醫(yī)師需考慮患者是否存在合并癥、能否耐受訓(xùn)練內(nèi)容、有無視覺/本體覺障礙，治療方案上可配合藥物、中藥及心理疏導(dǎo)。目前我們認(rèn)為影響VRT預(yù)后的不利因素包括：雙側(cè)前庭功能完全喪失、偏頭痛、認(rèn)知障礙、焦慮狀態(tài)、外周神經(jīng)病變、行動受限、糖尿病、頸部/背部疼痛不適、眼視光疾病、精神類疾病、視覺刺激易誘發(fā)眩暈等[17-19]；對于具有不利因素的患者應(yīng)做好治療前宣教，與患者及家屬做到積極溝通及心理疏導(dǎo)。

5 中醫(yī)在VRT中的運用

自《內(nèi)經(jīng)》提出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“上氣不足”觀點以來，沿經(jīng)張仲景“痰飲致眩”之論之說，至近代孔伯華等醫(yī)家認(rèn)為“眩暈多由恣食肥甘厚味或郁怒過勞，飲食不節(jié)，致傷脾胃，中氣反虛，脾為濕困，聚濕成痰，蒙蔽清竅而生”[19]，兩千多年來各醫(yī)家宗前人之說結(jié)合個人臨床經(jīng)驗對于眩暈的病因做了系統(tǒng)的理論闡述，其中明代名醫(yī)張景岳強調(diào)眩暈“無虛不作眩”，于《景岳全書·雜證謨·眩暈》中提出“虛者居其八九”。而在中醫(yī)理論中，“安逸少，氣機不暢，陽氣不振，正氣虛弱”，《內(nèi)經(jīng)》中提出“久臥傷氣，久坐傷肉”，適當(dāng)運動鼓舞人體之陽氣，鼓勵眩暈患者進行適當(dāng)舒緩運動以助其痊愈。在我國，傳統(tǒng)文化中的太極拳等體育鍛煉為社會大眾廣泛接受認(rèn)可，在郭祥軒等學(xué)者針對太極拳對前庭神經(jīng)元炎的干預(yù)治療研究中，采用的太極拳訓(xùn)練內(nèi)容包括準(zhǔn)備部分的熱身功法，處方動作的太極拳功法練習(xí)、原地拳勢練習(xí)、移動拳勢訓(xùn)練；其動作選取結(jié)合中醫(yī)穴位學(xué)說及前庭代償機制，研究結(jié)果示太極拳對于前庭神經(jīng)元炎后出現(xiàn)的平衡感、姿勢穩(wěn)定度具有顯著改善。雖然該研究樣本量較少及所采用的處方動作是否為最佳選擇并未得到論證，在之后的臨床研究與實踐中需要加以補足，但仍證實太極拳等我國傳統(tǒng)健身運動項目可作為前庭康復(fù)治療的手段之一[5]。

對于眩暈的針灸治療自先秦起至今已有大量臨床實踐記載[21]，行至近現(xiàn)代其相關(guān)研究仍在繼續(xù)，但現(xiàn)代研究部分集中在針灸治療“頸性眩暈”方面，而“頸性眩暈”這一診斷在學(xué)界已有較長時間爭論，目前由WHO發(fā)布的前庭疾病國際分類(ICVD)已被劃分至非前庭系統(tǒng)所致疾病中，故其相關(guān)研究結(jié)果并不能直接應(yīng)用在前庭康復(fù)治療中。在針灸治療梅尼埃病及前庭神經(jīng)元炎疾病中有部分文獻報道針灸對處于前庭代償期的患者也取得了一定療效[22,23]，具體采用治療方式涵蓋體針、灸法、頭針、耳針、電針及穴位注射，選穴各醫(yī)家差異較大尚未有統(tǒng)一，其中風(fēng)池、上星、合谷、解溪是最常出現(xiàn)的腧穴[21-23]。但目前針灸應(yīng)用于前庭康復(fù)治療的研究尚不完善，另推拿治療眩暈的文獻報道也多局限于“頸性眩暈”，用于前庭功能減退樣本量小[24]。

6 總結(jié)

隨著前庭代償機制的研究和普及，前庭康復(fù)治療因其安全、有效、經(jīng)濟等特點被眩暈相關(guān)學(xué)科醫(yī)生及康復(fù)師所認(rèn)可、推廣；前庭功能精準(zhǔn)檢測技術(shù)提高，也使精準(zhǔn)治療、靶向康復(fù)成為可能。但目前由于設(shè)備及高技能人才缺乏，使大部分醫(yī)院無法獨立完成前庭功能精準(zhǔn)檢測，因此影響療效；而前庭康復(fù)治療療效的評價方式及治療方案的設(shè)計尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這些都對VRT廣泛推廣運用造成了不利。而中醫(yī)特色治療如太極拳、針灸在VRT中運用雖已有雛形，卻尚缺乏有關(guān)中醫(yī)前庭康復(fù)治療的相關(guān)研究，需進一步完善。