從誤診誤治“慢性咳嗽”案談“平脈辨證”法的臨床價值

李航

浙江省杭州市東新社區衛生服務中心 浙江 杭州 310004

筆者弱冠起侍診于楊少山主任中醫師，學習其采用辨證論治方法治療各種常見病和疑難雜病[1-2]。楊師臨證時常教導，跟師學習的主要目的并不是死記其常用藥方或藥對，而是學習如何辨證，方可舉一反三，從而靈活運用“同病異治”“異病同治”的中醫常用法則，取得更好的臨床療效。而平脈辨證法作為臨床上最基本的辨證方法，首先應確定主癥（可以是一個癥狀，也可以是兩個密切相關的癥狀，或者是一組癥狀）；其次確定脈象；后將兩者結合，經過辨析，再參考兼癥和舌象，后方可確定證型。在平脈辨證中，脈診是否正確是個關鍵，脈診有誤，辨證必然錯誤；同時正如劉渡舟教授晚年在多次學術會議中提及的“抓主癥是辨證的最高水平”，因此脈診和主癥同樣重要?，F筆者舉隅臨床所見的“慢性咳嗽”誤診誤治案例四則，以期再談“平脈辨證法”在中醫治療慢性疾病辨證中的重要性。

1 肺脾氣陰兩虛型久咳誤辨案

楊某，女，52歲。因“反復干咳3個月”于2016年12月9日就診于筆者處。初診時見患者形瘦，面色潮紅，舌質干紅、苔中有少量裂紋，脈細，自訴口干喜冷飲，且以夜間為甚，伴午后低熱，大便二三日一行，時稀溏。辨證：肺陰不足，兼肺熱證。治擬楊少山教授經驗方加減：南沙參、北沙參、冬瓜子、干蘆根、桑白皮各15g，魚腥草、金蕎麥各30g，麥冬、前胡、地骨皮、浙貝、炙款冬花、炙紫菀、炙枇杷葉、炙百部各10g，生甘草、桔梗各5g。守方治療1個月后，患者仍訴時有干咳，且余癥亦同上。筆者思之再次詳審脈癥，發現右關脈細而兼緩，提示：氣虛證，結合干咳、口干喜冷飲、午后低熱、舌質干紅且有裂紋，脈細等典型“肺陰不足證兼肺熱證”，提示本例乃“肺脾氣陰兩虛證兼肺熱證”，隨即筆者在上方中加入生黃芪30g，防風6g，炒白術10g，同時改南沙參、北沙參各20g。1周后患者訴咳嗽已除，且午后低熱亦恢復正常，大便亦改為每日一行，且不稀溏。隨訪至今已半年余未見復發。

按：該例筆者初診時診得脈細，結合干咳、低熱、口干喜冷飲，舌質干紅、苔中有裂紋，然忽略患者“雖便秘，然時便溏”，且診脈時不細致，故僅辨證為單純“肺陰不足證”。守方1月無效后，方發現其右關脈細緩，且具有“雖便秘，然時便溏”這一主癥，隨即根據此脈、癥，結合前述典型“肺陰不足證”之脈、癥，改辨證為肺脾氣陰兩虛證，于前方中加用“玉屏風散”后即獲痊愈。筆者認為，該例若僅憑舌、癥，未細審脈象，則難以糾錯，故再次體現了“平脈辨證法”在臨床診治慢性病中具有較高的價值。

2 氣血兩虛、風邪外襲夾濕熱型“風咳”證誤辨案

肖某，女，36歲。因“反復間斷性咽癢即咳2年余”于2010年3月就診于筆者。患者訴2年前“感冒”后即出現每日間斷性咽癢即咳，咳聲響亮，較頻繁，尤以聞及冷空氣或油、煙味后前癥更甚，且時以“后半夜或清晨”尤為明顯，曾求診于多位名老中醫，筆者閱其處方包括麻黃湯、桑菊飲、小青龍湯、麻杏石甘湯、麻黃射干湯、小陷胸湯、千金葦莖湯、沙參麥冬湯、溫膽湯。現癥狀同前，診得其右脈緩而無力，左關脈沉細，舌質紅、苔薄膩。根據脈象提示患者存在氣血不足證，然該例“主癥”或“主要兼癥”為何？筆者一度陷入迷茫，直至閱及隋代巢元方所著《諸病源候論》中所言：“十種咳嗽，風咳為首，風咳，欲語因咳，言不得竟是也。”從此句可見，巢氏提及的“風咳”的重要特點為咳聲頻頻，以致語言不流利，與本案癥狀稍相近。后檢索文獻發現，當代國醫大師晁恩祥教授認為其主要表現（咳嗽，伴咽癢即咳，或嗆咳陣作、氣急，每遇冷空氣、灰塵、油煙異物等外邪引動而復發加重，或夜臥、晨起咳嗽劇烈，多呈反復發作，干咳無痰或少痰，舌苔薄白，脈浮或緊或弦）符合中醫風證“善行而數變”“風盛則癢”“風盛則攣急”等特性，因此將其歸于“風咳”范疇。結合本例脈象、舌象，筆者辨證本例為：氣血兩虛為本，風邪犯肺夾濕熱為標。先擬治標為主，佐以治本。處方：生黃芪、忍冬藤、蒲公英各30g，白鮮皮、地膚子各15g，地龍、炒白術、浙貝母、僵蠶、徐長卿（后下）各10g，蟬衣、防風各6g，生甘草5g。5劑。二診時患者訴咳嗽已大減，聞及異味或冷空氣后程度亦明顯減少，后前方加減服用1個月，諸癥消失，囑其改服“玉屏風散”以固本。

按：筆者發現，近年來臨床上“風咳”證患者呈明顯增多趨勢，且西醫（相當于咳嗽變異性哮喘、過敏性咳嗽和反流性食管炎）誤診、誤治率較高，同時已逐漸成為赴中醫內科就診的咳嗽患者中的主要證型之一。然筆者認為若能緊抓該病主癥，結合脈象，即可診斷為“風咳”證。查閱文獻后發現，本病主要癥狀為：頑固性、陣發性咽癢即咳為主，多遇異味或冷空氣加重，多無痰或少痰，且時有突然干咳、陣咳、頓咳，甚至嗆咳，同時從“肺”論治多無效。本例患者具有典型“風咳證”癥狀，結合脈象，故辨證為氣血兩虛為本，風邪犯肺為標，初診時本著“急則治其標”的法則，以祛風為主；待癥狀明顯減輕后，根據標本輕重之變化靈活調整治法。本案再次證實，臨床上脈診結合主癥方是“平脈辨證”正確與否的關鍵。

3 氣虛下陷型兼痰熱、肝郁型久咳誤辨案

患者，男，73歲。因“反復久咳近1年”于2006年11月就診于筆者?；颊咴V近1年來反復間斷性咳嗽，少痰，色白為主，時黃，咯痰不暢，舌質紅、苔薄，當時筆者先后辨證為單純“肺熱證”“肺陰不足證”和“肝火犯肺證”，予相應治法。然后因2個月仍無明顯療效，患者隨即赴某名醫處就診，服用1周后咳嗽稍減，續服半月后咳嗽基本消失。隨即筆者詢問患者以欲查看其醫者處方，以下為該醫家病案實錄。初診：診得左關脈弦，右關脈虛大，舌質紅、苔薄膩微黃，久咳，痰色時少黃。氣虛下陷為本，肝郁兼痰熱為標。治擬標本兼治法，擬“補中益氣湯”“逍遙丸”合“千金葦莖湯”加減，處方：生黃芪、太子參各20g，炒白術、生白芍各10g，陳皮、甘草、當歸、柴胡各5g，升麻6g，蘆根、冬瓜子、生米仁各15g。7劑。二診：患者訴前癥較前稍有好轉，右關脈仍虛大而無力，左關脈小弦，舌苔薄膩微黃，予守方續服2周。三診：患者訴咳嗽、咯痰已基本消失，舌質轉淡紅，苔薄膩，右關脈沉細而無力，左關脈已不弦，“脈癥何參”不難發現此時標證已轉弱，而以氣虛兼濕滯證為主，故擬“參苓白術散”法培土生金以固本。后患者曾兩次復發，詳審“脈癥”后，認為辨證仍應同上，故治法亦相同，療效則自然甚佳。

按：本案初診時，筆者僅根據咳嗽，伴時有黃痰，舌質紅為主，未予詳細診脈，故多次誤診。他醫就診時，以診脈為先，左關脈弦，提示肝郁證；右關脈虛大，提示氣虛下陷；后抓主癥“久咳時有黃痰”，結合舌質紅，苔薄膩微黃，則提示痰熱證。綜上所述，該醫家對本案辨證為：氣虛下陷為本，肝郁兼痰熱為標，治療上主張標本同治，且根據具體選藥不難發現，其治本時處處顧及標證，而治標時則時刻顧及本證，如運用“補中益氣湯”時未用黨參，而改用太子參，以防加重痰熱；運用“千金葦莖湯”時未用桃仁，且余藥劑量較小，尤其是“生米仁”以防加重“氣陷”證。后筆者閱讀名中醫連建偉教授運用該方治療經驗時，發現連老多于診得右脈虛大而無力時加減運用其治療各種病癥，均可取得較好療效。

4 腎陽虛兼下焦濕滯型久咳伴下身瘙癢誤辨案

患者楊某，29歲。于2015年4月3日就診于筆者，主訴其反復咳嗽2年，呈間斷性，無痰，伴時下身瘙癢，且以咳嗽較頻繁時更甚。患者曾多處求診，閱及其處方，多為三仁湯、甘露消毒丹、黃芩滑石湯、六味地黃丸。筆者初診時診得右尺脈虛浮，余脈無殊，舌質淡紅、苔薄根膩，詢問患者后得知其平素時有腰膝酸冷，根據“平脈辨證”法，辨證為：腎陽虛型“腎咳”伴下焦濕滯。處方：熟地黃20g，懷山藥30g，山茱萸、丹皮、澤瀉、車前子（包）、炮附子（先煎40分鐘以上）各10g，茯苓、懷牛膝各15g，肉桂（后下）5g，煎服；另囑蛇床子20g煎藥后外洗局部。內服、外用上方7劑后，二診時訴患者咳嗽較前已明顯減輕，且下身瘙癢感已除，囑其根據上法續用2周。三診時訴咳嗽伴下身瘙癢感均已消失近十天，診得其右尺脈已不虛浮，而顯沉微細之象，囑其服用中成藥腎氣丸以善其后。隨訪至今未見其復發。

按：根據“以方測證”法，前醫對本案辨證當屬“三焦濕熱”證和“肝腎陰虛”證，推測可能與患者反復干咳伴下身瘙癢的癥狀有關。然而根據以上辨證用方治療2年仍療效不顯，則提示可能與辨證不當有關。筆者詳審脈癥后發現，患者右尺脈虛浮，且未發現余脈明顯異常，提示為單純腎陽不足證；苔薄根膩，結合時下身瘙癢感，則提示為下焦濕滯；經尋問后，患者訴常有“腰膝酸冷”癥狀。根據“平脈辨證”法，該例有腰膝酸冷、下身瘙癢等主癥，結合典型腎陽虛型脈象和舌苔癥狀，故將本例咳嗽案辨證為腎陽不足兼下焦濕滯型“腎咳”。筆者認為，本例若未采用細審脈象結合抓主癥的“平脈辨證”法，僅憑干咳和下身瘙癢癥狀，則難以糾錯，更不能治愈。

[1]李航，楊少山.淺談陰虛血瘀的機理及其治法[J].中醫雜志，2011，52（23）：2062-2064.

[2]李航.楊少山.治療老年失眠癥臨床經驗淺談[J].浙江中醫雜志，2010，45（10）：712-713.