我國公立醫院取消藥品加成后實施藥房托管相關問題研究

嵇 海 ，邢 花

(1．沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧 沈陽 110016； 2．中國人民解放軍總醫院，北京 100853)

藥房托管是我國公立醫院較早實行的醫藥分開模式之一，是以委托代理契約的形式，將醫院藥房交給有能力的醫藥企業代理經營，藥房的所有權依然屬于醫院，即醫院仍然負有提供藥品和藥學服務的責任，醫藥企業負責藥房的管理經營，負責藥品的采購運輸及儲藏[1]。這種模式將藥房的經營者和管理者分開，在某種程度上促進了醫藥分開和藥品價格的降低，同時促進了醫院醫療水平的提高，優勢十分明顯。本研究中通過對藥房托管存在的問題進行分析，提出了相應的解決辦法，可供參考。

1 研究背景

1．1 強制取消藥品加成

2017年4月24日，國家衛生和計劃生育委員會發布《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，要求在2017年7月31日前，所有地市需出臺城市公立醫院綜合改革方案；在9月30日前，全面推開公立醫院綜合改革，所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。這樣一來，現階段醫院管理者急需擺脫藥房的成本負擔，藥房托管形式又重新啟用。

1．2 藥房托管歷史沿革

在國內，藥房托管并不是新鮮事，早在2001年，三九集團托管了柳州市的7家醫院藥房；2006年，南京市衛生和計劃生育委員會牽頭將南京市二級以下的醫院全部實施藥房托管[2]。以上托管均以失敗告終[3]。沉寂一段時間后，2013年，藥房托管又重新掀起了熱潮。據《經濟參考報》介紹，國內目前已有上藥集團、康美藥業、國藥控股、嘉事堂在內的30多家醫藥上市公司承接數百家醫院的藥房托管業務，國外美國康德樂藥業也提供藥房托管服務。全面取消藥品加成后，藥房托管無疑成為公立醫院推行醫藥分開最有效的途徑之一，既能解決醫院藥房經營成本的問題，又能切斷藥品與醫院的直接聯系[4]。但國內藥房托管成功的經驗不足，雖然對推動醫藥分開起到了一定作用，同時也暴露出一些問題，在全面取消藥品加成的背景下，新的問題也將應運而生，藥房托管前景不容樂觀[5]。

2 藥房托管相關問題分析及應對

2．1 利益分配

問題：藥房托管不等同于藥房委托經營，托管后藥品的經營權全部交予醫藥公司，但醫院擁有藥房的所有權，所以醫藥公司和醫院共同享有藥房的盈利。如何分配收益就成了成功合作的首要難題。在藥品取消加成的前提下，托管藥房失去了藥品收入，醫院為降低損失，會向醫藥公司要求最大比例的收益分配；而醫藥公司為了不失去托管醫院藥房的機會，必然會在壓縮經營成本上下功夫。藥房的整體利潤水平下滑，藥房收益得不到保障，藥房托管很容易走向失敗。

對策：首先，醫院應收集足夠的數據，核算取消藥品加成對醫院收入的影響；建立合理的醫療補償機制；同時，考察醫藥公司托管藥房的經營成本，以醫藥分開為主要目的，與醫藥公司合理分配收益。其次，醫藥公司追求收益的重點應放在適應醫院藥房工作方式、改革管理方式、改進物流配送模式上，和藥品廠家談判價格以增加收益，與醫院形成平等良好的合作關系[6]。最后，政府應適時建立監督調停機構，促進公司與醫院建立良好的合作關系，利用調控職能，增強雙方溝通，推動工作順利開展。

2．2 責任歸屬

問題：根據我國衛生部現行的管理規定，醫院科室不允許外包，因此藥房托管就處在一個比較尷尬的境地。雖然它是現階段尤其是全面實施取消藥品加成后深化醫療改革的必經之路，但沒有相應法律條例描述其合理性，也沒有專門的監管部門負責。若在托管藥房中發生醫療差錯，醫院和醫藥公司應如何負責，并沒有任何正式的解決方案和相關條例。醫藥公司托管藥房后，會派出工作人員駐入醫院藥房，參與藥房日常工作，那么駐進員工的資質、流動性等問題會成為托管藥房保證用藥安全責任的隱憂。托管的醫藥公司初涉醫院工作，能否制定適當的責任管理制度，能否合理處理醫療差錯，對醫療公司來說是個必須要克服的問題[7]。

對策：我國公立醫院在責任管理方面有一套比較成熟的醫療責任制度，醫藥公司需要認真學習，并融入托管藥房的管理制度中去。同時，醫院的藥品質量控制單位也要接納醫藥公司的質量管理負責人員，以便雙方共同負責托管藥房的藥品質量控制事宜。醫院和醫藥公司應制定詳細的責任規章制度，共同應對發生的責任事故。規章制度的重點應放在日常工作中雙方工作交叉的部分，明確工作中責任分配的比例。醫院和醫藥公司對雙方員工的培訓也需要增加關于藥房托管的內容，確保工作人員明確自己的工作職責，保證藥房工作順暢進行。

2．3 托管壟斷

問題：我國藥品約80%是通過醫療機構進行銷售，而我國公立醫院占據著醫療市場絕對的壟斷地位。公立醫院藥房相對于社會藥店來說，規模較大，要求托管公司必須是有能力保證其正常運營的大企業。現階段，國內己有幾十家大型企業參與藥房托管，中小型醫藥公司根本無法承擔起藥房托管工作。大型綜合醫藥公司正在以承接托管的方式逐步壟斷醫院藥房這一全新的利益單位，進而壟斷我國絕大多數的藥品銷售份額[8]。在取消藥品加成的背景下，醫院不參與藥品價格談判，一旦醫藥公司形成壟斷，以藥房托管的方式控制藥價的做法就失去了意義，藥房托管終究要走向失敗[9]。

對策：取消藥品加成是打破醫院對藥品壟斷的最佳作法。藥房托管不應只是將藥品交給醫藥公司，讓醫藥公司代替醫院成為“藥品的搬運工”，而應該是醫院將藥品委托給第三方機構。第三方機構擁有藥房管理權，包括藥房藥品采購、配送、收款等多項權利[10]。第三方機構可以是多種形式，醫藥企業只是其中之一。同時，為了推行醫藥分開，公立醫院應鼓勵醫師處方流向社會藥店，市場中應有70%～80%的藥品進入社會零售藥店，與醫院藥房形成良性競爭。醫院藥房應發揮自身優勢，以專業的藥學服務成為市場競爭的優勢力量。

2．4 對藥學服務的影響

問題：企業接管醫院藥房后，對醫院的藥品日常供應產生巨大影響，品種和采購模式的變化必然會造成信息滯后及藥品缺貨、斷貨；以往藥師將大量的時間用于調劑工作上，整體業務水平己經遠遠落后于臨床醫生，藥師能否適應托管后工作內容的變化，并提供有效的藥學服務還有待商榷[11]。以上問題將導致醫院藥事服務與臨床需求脫節，臨床對藥房產生不滿情緒，藥學部門包括醫院藥師和托管公司人員工作積極性降低，藥房托管得不到支持，最終導致政策實施難以順利開展。

對策：首先，醫藥公司接管醫院藥房后，應將藥品信息及時共享給在職藥師，同時及時向藥師告知藥房運營的實時情況。醫院方面也應以派出學習和完善培訓制度等方式積極促進醫院藥學學科的發展，為藥師提供良好的培訓平臺和激勵機制。醫院藥師需要認清醫藥改革形勢，提升藥學服務水平，才能適應工作的轉型，推動醫院藥學的發展，適應現代藥學服務的要求，與藥房托管形成共贏。政府也需要盡快出臺《藥師法》，落實醫療服務中藥事服務費等項目，激勵藥學工作人員，優化藥師服務隊伍，讓藥學服務在醫療服務中的地位得到體現[12]。

2．5 醫生行為的規范

問題：藥房托管之所以被人詬病，很大原因是其并不能阻止醫生的不規范開藥行為。取消藥品加成后，醫院以增收醫事服務費及提高部分檢查手術等費用來補償藥品損失的收入，藥品收入不再與醫生收入掛鉤。同時，為減輕負擔，門診藥房實行藥房托管政策。企業的首要目的是盈利，藥房托管推行后，醫藥公司直接與藥品經銷商對話，采購行為是否會受影響不得而知，而醫藥代表對醫生的商業賄賂，也未必能完全切斷。

對策：醫療機構可以趁藥房托管的機會引入第三方監管機構，監管機構人員須包括政府監督人員、公司托管管理人員及醫院處方管理人員等。醫院作為承接醫院藥房經營的一方，必須杜絕醫藥商業賄賂，如醫藥公司可向第三方繳納一定數額的保證金。藥房托管后，醫院藥房成為一個商業買賣場所，但醫院藥師的處方干預職責絕對不能因此而削弱，相反必須加強[13]。藥師需承擔起醫師處方監管的基本職責，著力解決醫患信息不對稱、不合理用藥、“大處方”等問題[14]。而托管公司不得以任何形式干預處方監管工作，以免出現新形式的過度醫療現象。

3 結語

2017年全國兩會中，衛生和計劃生育委員會明確提出深化醫藥衛生體制改革，積極推行醫藥分開，全國醫院將逐步取消藥品加成。目前，藥房托管越來越熱，取消藥品加成后實施藥房托管政策的公立醫院也越來越多。有了商業資本的介入，公立醫院的藥房服務將會有新的格局[15]。藥房托管作為醫療改革的過渡方式之一，如果能在各方面的努力下成功解決所出現的問題，積累實踐經驗，必定能加快促進醫藥分開。政府部門需盡快出臺相關管理政策，讓藥房托管“名正言順，有法可依”，醫藥公司與醫院也應以保障合理的醫療服務為準則，共同探究順利開展藥房托管的路徑，真正解決老百姓“看病貴”的問題。

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