醫院門診骨質疏松癥治療藥物應用分析

梁文生 ，黃小瑜 ，鄧惠萍 ，鄒金連

(1．南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東 中山 528415； 2．廣東省肇慶市第二人民醫院，廣東 肇慶 526400）

骨質疏松癥（OP）主要特征為骨量減少、骨組織顯微結構破壞、骨強度受損、骨脆性增加、骨折危險性增高，是一種常見老年性疾病，屬于全身性代謝性骨疾病，早期無特殊臨床表現[1－3]。根據OP發病原因可分為原發性、繼發性、特發性三大類，其中繼發性OP具有明確的致病原因，原發性OP致病原因多不明確。原發性OP可分為絕經后OP與老年型OP。繼發性OP治療成功的關鍵為消除病因的同時給予抗OP藥物治療，原發性OP的治療抗OP藥物的應用必不可少。OP治療藥物種類繁多，作用特點均不相同，臨床選擇較復雜[4－5]。本研究中回顧性分析我院門診OP種類藥物的應用情況，為臨床治療提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料來源

選擇我院醫院信息系統(HIS)2016年6月至2017年5月門診診斷為OP患者1 590例，用藥處方2 000張，其中男 885例，女 705例；年齡 35～81歲，平均（65．2±11．2）歲。

1．2 方法

采用藥物利用分析法，分析用藥金額、用藥頻度（DDDs），評價各類藥物在臨床實際應用中的地位。參考世界衛生組織（WHO）藥物分類系統、2017年版《新編藥物學》、2010年版《中國藥典》中規定的用藥適應證有效劑量及藥品說明書，確定限定日劑量（DDD）。DDDs＝藥品消耗總量／DDD值。DDDs越大提示患者對該藥物選擇傾向性越大。將用藥總金額排序與DDDs排序比值，得排序比值，該值反映用藥量與用藥人數是否同步，比值接近1．0時提示同步性良好[6]。

2 結果

2．1 抗OP藥物處方分析

2 000張處方中，骨化三醇、維D鈣、阿侖膦酸鈉及碳酸鈣 D3用藥最多，分別占 75．00% ，7．50% ，5．00% ，5．00% 。詳見表1。

表1 抗OP藥物處方分析(n＝2 000)

2．2 抗OP藥物DDDs

對我院門診抗OP藥物DDDs分析顯示，維生素D及活性代謝物骨化三醇門診處方中DDDs占首位，且用藥金額排序與DDDs排序比值為1．0，提示同步性好。詳見表2和表3。

表2 抗 OP藥物 DDD，DDDs及排序

表3 各類抗OP用藥金額、占比及排序

3 討論

WHO專家會議在1994年對OP提出具體定義，即低骨量、骨組織微結構改變，導致骨脆性增加，易發生骨折的全身性疾病[7]。美國國立衛生研究院在2001年提出OP定義，即以骨強度為特征的骨骼疾病，使發生骨折危險性增加。骨強度反映骨密度、骨質量總和。因此，新發的OP治療應以降低骨折發生率、修復微損傷、改善骨質量、優化骨結構，在以骨密度為依據的同時降低骨折發生率。繼發性OP主要發病原因為長期使用藥物的不良反應，如糖皮質激素長期使用，或繼發于甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、腎小管性酸中毒、糖尿病、多發性骨髓瘤等。OP的治療主要包括藥物治療與非藥物治療，其中非藥物治療主要指加強運動、戒煙、限酒、限制飲用含有過量咖啡因食品及飲料，避免食鹽過量等[8－10]。

藥物治療按作用機制可分為抑制骨吸收藥物、促進骨形成藥物、加速骨礦化藥物及其他。其中，抑制骨吸收藥物主要包括雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、植物雌激素、選擇性雌激素受體調節劑等，主要作用機制為通過抑制破骨細胞形成、抑制破骨細胞活性，達到抑制骨吸收作用，減緩骨鈣的丟失。促進骨形成藥物主要包括雄激素、他汀類藥物、氟化物、硝酸鎵、甲狀旁腺激素及細胞調控因子等，主要作用機制為刺激成骨細胞的活性，促進新生骨組織及時礦化成骨，降低骨的脆性，增加骨量、骨密度。骨的形成需要大量的鈣及磷等礦物質，因此服用此類藥物應補充鈣劑、維生素D制劑。促進骨礦化的物質主要包括鈣劑、維生素D制劑，是防治OP的基礎用藥，鈣制劑通常稱為補鈣劑，常需與維生素D制劑聯用，單獨補充不利于吸收。其他治療OP藥物包括鍶制劑、瘦素、胰島素及胰島素樣生長因子、骨保護素等[11－12]。

本研究中通過回顧性分析門診OP處方2 000份，發現骨化三醇及維D鈣用藥最多。骨化三醇是維生素D3的一種重要活性代謝產物，可在肝功能代謝作用下轉化為1，25(OH)2－D3，對腸道吸收鈣具有促進作用，同時可增加腎臟對磷的吸收，增強骨細胞分化活性。骨化三醇不需要經過肝腎的羥化作用就可有活性效應，因此為活性維生素D，尤其適用于老年人及肝腎功能受損患者、維生素D代謝障礙患者。值得注意的是，長期使用活性維生素D應定期檢測血鈣、尿鈣、血清堿性磷酸酶等變化，防止發生高血鈣。維D鈣可參與鈣與磷的代謝，促進鈣的吸收，對骨形成具有重要作用。其次為雙膦酸鹽類，雙膦酸鹽主要通過抑制破骨前體細胞的分化、募集，達到抑制破骨細胞形成的作用，破骨細胞吞噬雙膦酸鹽類后可導致破骨細胞發生凋亡；雙膦酸鹽類附著于骨表面后可影響破骨細胞的活性，可干擾破骨細胞從基質接受骨吸收信號；雙膦酸鹽類可通過成骨細胞的介導作用降低破骨細胞的活性。常用雙膦酸鹽類藥物有阿侖膦酸、唑來膦酸、依替膦酸等，主要不良反應為胃腸道反應，表現為吞咽困難、胃潰瘍、食道炎；其次，可抑制骨礦化，提高骨的脆性，誘發骨折。因此用藥多主張間斷給藥，或加服維生素D制劑。第3位為鈣制劑，鈣是構成人體骨骼的重要組成成分，人體中99%以上的鈣存在于骨骼、牙齒中，如鈣缺乏，機體在生長發育期可發生佝僂病，在成年期可導致軟骨癥，在老年期易患OP，因此OP患者補充鈣制劑非常重要。值得注意的是，補充鈣制劑前提是機體必須可有效吸收、利用鈣，因此服用鈣時應同時補充活性維生素D。降鈣素是機體內調節鈣代謝的重要激素，可抑制破骨細胞的活性，降低破骨細胞數量，減慢成熟速度，緩解骨量丟失，促進骨細胞增生，利于骨形成，達到增加骨密度的作用。常用降鈣素有鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素、人降鈣素等，主要不良反應為低鈣血癥、繼發性甲狀旁腺功能亢進，因此建議降鈣素與鈣、維生素D制劑同時使用。雌激素可抑制骨細胞骨吸收作用，增加骨基質形成。雌激素替代療法可防止絕經后婦女骨量丟失，從而提高了骨量，降低骨折的發生。常用雌激素治療藥物有雌二醇、尼爾雌醇等，因長期使用雌激素可增加子宮內膜癌、乳腺癌等的發生率，因此應使用雌激素與孕激素復合制劑，減少誘發癌癥的發生，提高治療OP的效果。

本研究中骨化三醇DDDs排序居首位。骨化三醇進入機體后無需經過肝腎代謝轉化即具有活性，對患者肝腎功能要求小，且起效快，尤其適用于老年人，因此門診醫師與患者均對骨化三醇選擇傾向性較大。以用藥金額、用藥人次是否同步作為指標，兩者排序比值接近1．0提示同步性好。

綜上所述，防治OP是一個漫長的過程，活性維生素D及代謝產物、雙膦酸鹽類、鈣制劑是我院門診常用治療藥物，DDD和DDDs等藥物經濟學數據具有臨床治療實際指導意義。臨床用藥中應根據患者實際情況給予針對性治療，關注藥品不良反應，將藥物經濟學數據作為一項參考依據，適當調整藥物治療方案，選擇最佳治療劑量與方法。

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