強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療及相關(guān)神經(jīng)影像研究進(jìn)展

趙 科 ，楊 ，曹玉萍 ，李 飛，張 宇，張亞林

(1．重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 401147； 2．中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，湖南 長沙 410011；3．中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008)

強(qiáng)迫癥（obsessive－compulsive disorder，OCD）是一種以反復(fù)出現(xiàn)的侵入性強(qiáng)迫思維和／或強(qiáng)迫行為，同時存在反強(qiáng)迫行為為臨床特征的常見精神障礙[1－2]。其發(fā)病率較高，病程遷延，慢性波動，給患者帶來極大的心理痛苦，嚴(yán)重?fù)p害了個體的學(xué)習(xí)、工作能力和社會功能[3]。同時，其對社會造成了沉重負(fù)擔(dān)，被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為前10位造成社會疾病負(fù)擔(dān)的疾病[4]。強(qiáng)迫癥終身患病率高達(dá)2% ～3%[5]，我國強(qiáng)迫癥的發(fā)病率也日益升高[6]。現(xiàn)將強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療及對其相關(guān)的神經(jīng)影像研究綜述如下。

1 治療方法

1．1 藥物治療

選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）被認(rèn)為是治療強(qiáng)迫癥的一線藥物。臨床認(rèn)為，SSRIs治療強(qiáng)迫癥是等效的，但患者對每種藥物的反應(yīng)可能不一樣。選擇SSRIs類藥物時，應(yīng)考慮到其安全性及針對個體不同特征的不良反應(yīng)，以及藥物的相互作用，如對P450酶的影響。通常，治療強(qiáng)迫癥的藥物劑量超過治療抑郁癥及焦慮癥的劑量時，患者更有可能出現(xiàn)不能耐受藥品不良反應(yīng)等問題[7]。

1．2 認(rèn)知行為治療

認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）被推薦為治療強(qiáng)迫癥的一線療法。與藥物治療相比，CBT不僅能顯著改善癥狀、降低復(fù)發(fā)率、無明顯的不良反應(yīng)[8]，且患者自制力更好、自省力及生活技能更高[9－10]。認(rèn)知行為療法是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種心理治療技術(shù)，是對認(rèn)知療法與行為療法的整合。該療法基于人格理論當(dāng)中“思維決定情感和行為，而負(fù)性的自動思維和核心信念會產(chǎn)生不良的情感反應(yīng)和不適應(yīng)行為”發(fā)展而來[11]。CBT的重點(diǎn)是修正患者的認(rèn)知歪曲，糾正其行為偏差，治療目的是通過認(rèn)知行為的改變帶來情感和行為的持久改變。

強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型提示強(qiáng)迫癥患者癥狀是由認(rèn)知及行為偏差導(dǎo)致，患者的心理特點(diǎn)源于抑制性控制系統(tǒng)的功能損害[12]，故通過認(rèn)知技術(shù)及行為技術(shù)對強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療是有效的。認(rèn)知技術(shù)是指治療集中于修正患者對侵入性想法的存在性或重要性的歪曲認(rèn)知[9]。行為技術(shù)主要是指暴露及阻止儀式行為法（exposure and ritual prevention，ERP），包括逐步延長引起焦慮／恐懼的刺激或環(huán)境暴露時間，且指導(dǎo)患者避免出現(xiàn)強(qiáng)迫行為。大量研究證實(shí)，ERP對強(qiáng)迫癥患者療效確切，對48%的患者有效[13]，而認(rèn)知行為治療的有效率為50% ～70%[14－15]。影響治療效果的因素包括病程較短、病情較輕、不伴精神病性癥狀、多次CBT治療，以及更好的CBT家庭作業(yè)依從性等。基于心理測量工具得出，預(yù)測因子的可靠性因其很大程度上會影響評估者偏移而缺乏客觀性。通過進(jìn)一步比較ERP、認(rèn)知療法及認(rèn)知行為療法對強(qiáng)迫癥患者療效，認(rèn)為以上三者均能有效治療強(qiáng)迫癥患者，但是ERP及CBT效果更為明顯[15]，另一項近期的Meta分析則認(rèn)為三者治療效果相當(dāng)[16]。大量研究證實(shí)，CBT對強(qiáng)迫癥的治療有效，但仍然有某些未知因素影響治療效果，需要更為客觀的預(yù)測因子為臨床治療提供指導(dǎo)。

2 相關(guān)神經(jīng)影像研究

2．1 相關(guān)腦區(qū)

腦影像研究發(fā)現(xiàn)與強(qiáng)迫癥相關(guān)的主要腦區(qū)包括眶額 葉 皮 層 （orbitofrontal cortex，OFC）[17]、 前 扣 帶 皮 層（anterior cingulate cortex，ACC）[18]、背外側(cè)前額葉皮層（dorsolateral prefrontal cortex，DLPC）、尾狀核及丘腦[17]。強(qiáng)迫癥在臨床癥狀、認(rèn)知功能及腦功能之間存在緊密的聯(lián)系[17]，眶額葉皮層參與了行為秩序的行成，因而促進(jìn)決策產(chǎn)生；前扣帶皮層在存在沖突觀念時被激活；背外側(cè)前額葉皮層在認(rèn)知加工過程中起重要作用[16]。這些皮層信息然后通過尾狀核進(jìn)行統(tǒng)合，從而控制行為系統(tǒng)[16]。這一網(wǎng)絡(luò)的在某一或某些階段的異常將直接導(dǎo)致出現(xiàn)重復(fù)想法及強(qiáng)迫行為[17－18]。同時，眶額葉皮層參與了獎賞與懲罰[19]、焦慮等情緒的產(chǎn)生[20]及抑制性控制的過程；而強(qiáng)迫行為的產(chǎn)生主要是源于緩解焦慮，提示了潛在的抑制功能損害[21]。因此，眶額葉皮層功能異常對強(qiáng)迫癥癥狀的產(chǎn)生有很大的影響。

2．2 相關(guān)神經(jīng)影像環(huán)路

功能性磁共振研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者在眶額葉－紋狀體環(huán)路及其他腦區(qū)存在異常激活[4]，進(jìn)行癥狀誘發(fā)及執(zhí)行各種控制性任務(wù)（如運(yùn)動抑制及認(rèn)知靈活性）時患者眶額葉－紋狀體環(huán)路存在相關(guān)的功能異常[12]。通過進(jìn)一步探索眶額葉紋狀體環(huán)路異常與強(qiáng)迫癥癥狀相關(guān)性，提出了皮層基底神經(jīng)節(jié)模型，認(rèn)為眶額葉－紋狀體環(huán)路在對運(yùn)動習(xí)慣的發(fā)展產(chǎn)生影響，同時也參與了認(rèn)知習(xí)慣的建立[22]。Saxena等[19]對此模型進(jìn)行進(jìn)一步的研究，提出強(qiáng)迫癥是由于眶額葉－紋狀體通路中負(fù)責(zé)直接（興奮的）及間接（抑制的）通路平衡被打破，導(dǎo)致了強(qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為的產(chǎn)生。

2．3 相關(guān)認(rèn)知損害的神經(jīng)影像研究

強(qiáng)迫癥患者認(rèn)知損害的功能性磁共振研究結(jié)果顯示，患者的抑制反應(yīng)損害[23]及注意定勢轉(zhuǎn)移損害[24]較為肯定。強(qiáng)迫癥患者抑制反應(yīng)損害包括運(yùn)動抑制損害及認(rèn)知抑制損害。研究通常運(yùn)用go／no－go任務(wù)測試運(yùn)動抑制過程，運(yùn)用Stroop任務(wù)測試認(rèn)知抑制過程[25]，如通過測試強(qiáng)迫癥患者在執(zhí)行g(shù)o／no－go任務(wù)時內(nèi)部抑制優(yōu)勢運(yùn)動反應(yīng)的時間[26]，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥行為抑制困難問題主要同額葉－紋狀體的功能障礙相關(guān)[27]。強(qiáng)迫癥患者注意定勢轉(zhuǎn)移損害方面，目前多采用內(nèi)維度／外維度定 勢 轉(zhuǎn) 移 任 務(wù) （intra－dimensional／extra－dimensional set shifting task，ID／ED）研究強(qiáng)迫癥患者定勢轉(zhuǎn)移能力受損[12，26]。發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者定勢轉(zhuǎn)移能力受損多發(fā)生于外維度階段，反映其認(rèn)知或者注意靈活性受到損害也許與強(qiáng)迫癥高度重復(fù)的癥狀與行為有關(guān)。研究認(rèn)為，注意轉(zhuǎn)移損害與眶額葉－紋狀體模型中的前額葉眶回相比，與前額葉背外側(cè)及腹外側(cè)區(qū)域更相關(guān)[28]，提示強(qiáng)迫癥患者的認(rèn)知損害也許不僅僅局限于眶額葉環(huán)路。

2．4 國內(nèi)研究進(jìn)展

國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者自上而下控制系統(tǒng)的多個腦區(qū)存在異常，如前額葉皮層前部、前額葉皮層背外側(cè)、扣帶皮層、島葉、頂葉以及丘腦[29]。為進(jìn)一步探索強(qiáng)迫癥相關(guān)的改變[5]在大腦控制系統(tǒng)的功能完整性方面的影響，采用靜息態(tài)功能連接磁共振影像，研究強(qiáng)迫癥患者自上而下控制網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)自發(fā)腦活動的改變。與正常對照組相比，強(qiáng)迫癥患者在后顳區(qū)腦功能連接顯著降低，而在多個控制腦區(qū)（如扣帶回、楔前葉、丘腦及小腦）的腦功能連接顯著增強(qiáng)；此外，正常對照組的腦控制網(wǎng)絡(luò)呈現(xiàn)出小網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)（高聚集系數(shù)及短路徑長度），提示正常人在模塊信息及分布信息之間存在最優(yōu)平衡；強(qiáng)迫癥患者呈現(xiàn)局部聚集，且腦功能連接增強(qiáng)的區(qū)域腦網(wǎng)絡(luò)屬性發(fā)生了改變[8，30]，提示在控制網(wǎng)絡(luò)中存在異常的功能組織[5]。結(jié)果提示，強(qiáng)迫癥涉及眶額葉皮層、前扣帶皮層、背外側(cè)前額葉皮層、尾狀核及丘腦等腦區(qū)；病理模型多集中于皮層－紋狀體環(huán)路異常，尤其集中于眶額葉－紋狀體－丘腦環(huán)路異常，該環(huán)路中的眶額葉－紋狀體環(huán)路被認(rèn)為是強(qiáng)迫癥的主要神經(jīng)病理通路[4]。

3 接受治療后神經(jīng)影像變化

3．1 藥物治療后神經(jīng)影像變化

Benkelfat等[31]首次通過PET－CT探討了氯丙咪嗪治療強(qiáng)迫癥患者的腦功能影像，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療后患者腦功能呈現(xiàn)“去病理化”現(xiàn)象，如眶額葉皮層及左側(cè)尾狀核的糖代謝水平降低，基底核糖代謝水平升高。相似的“去病理化”效應(yīng)在后續(xù)的研究[32]中得到進(jìn)一步證實(shí)。近期研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過8～12周的治療后，患者右側(cè)眶額葉皮層前外側(cè)及右側(cè)尾狀核糖代謝水平顯著降低，認(rèn)為治療前患者雙側(cè)眶額葉皮層的糖代謝水平越低治療效果越好[33]。Nakatani等[34]探討了行為治療成功案例的局部腦血流變化，發(fā)現(xiàn)右側(cè)尾狀核與患者的癥狀改善相關(guān)。以上研究均提示，采用功能磁共振方法可作為預(yù)測治療反應(yīng)的一種客觀方法，不僅可預(yù)測藥物治療反應(yīng)，也適用于其他心理治療方式[35]。

3．2 心理治療后神經(jīng)影像變化

靜息態(tài)神經(jīng)影像研究表明，經(jīng)心理治療，有效的患者的眶額葉皮層、下丘腦及尾狀核區(qū)域腦血流下降。但也有研究報道指出，以上腦區(qū)血流增加，提示共病抑郁、正在使用選擇性5－羥色胺抑制劑及不同的治療方法可能是重要的混淆因素[36]。關(guān)于強(qiáng)迫癥患者心理治療的功能性磁共振研究較少，主要集中于患者的認(rèn)知功能及癥狀誘發(fā)，結(jié)果顯示患者在任務(wù)執(zhí)行及腦區(qū)活動上既有增強(qiáng)也有減弱；同時，癥狀誘發(fā)的研究報道，經(jīng)過治療后患者眶額葉皮層、前扣帶回及下丘腦區(qū)域活動減弱[14]。研究表明，接受CBT治療后，患者右側(cè)眶額葉皮層、雙側(cè)中額葉皮層、左側(cè)小腦半球及小腦蚓部局部一致性減弱，而在左側(cè)尾狀核局部一致性增加，認(rèn)為強(qiáng)迫癥癥狀的緩解尤其與右側(cè)眶額葉皮層及左側(cè)小腦半球局部一致性相關(guān)[35]。

4 存在的問題

4．1 較少探索不同心理治療方法的作用環(huán)路

通過比較ERP、認(rèn)知療法及認(rèn)知行為療法，三者之間存在療效差異，說明認(rèn)知技術(shù)及行為技術(shù)可能作用于不同的神經(jīng)環(huán)路而起效；認(rèn)知行為療法療效確切，但仍有近1／2的患者在治療結(jié)束時癥狀未得到明顯改善。因此，CBT治療強(qiáng)迫癥的治療效果仍然受某些未知因素影響，需要進(jìn)一步探索其治療機(jī)制。

4．2 較少涉及心理治療結(jié)果預(yù)測研究

目前研究較少有涉及CBT對強(qiáng)迫癥治療結(jié)果的預(yù)測[14]，只有個別研究進(jìn)行了小規(guī)模的預(yù)試驗[37]，強(qiáng)迫癥患者的治療方案大多是基于臨床經(jīng)驗，缺乏客觀的依據(jù)。部分強(qiáng)迫癥患者藥物治療療效較差，而對CBT治療或CBT聯(lián)合藥物治療療效較好。提示存在部分患者如果不接受CBT治療其癥狀無法最大化緩解；目前不能對CBT治療的效果進(jìn)行預(yù)測。如果能夠研究清楚這一問題，就能夠更精準(zhǔn)地為特定強(qiáng)迫癥患者提供CBT治療，并且指導(dǎo)預(yù)測CBT療效差的患者接受其他治療方式；精神科醫(yī)師及心理治療師就可以更好地為強(qiáng)迫癥患者提供適合的治療方法。

4．3 較少涉及難治性強(qiáng)迫癥的治療預(yù)測、治療效果及腦影像研究

強(qiáng)迫癥患者接受10～12周的規(guī)范治療后，40% ～60%的患者對治療無應(yīng)答，甚至有很多患者經(jīng)過了多種藥物的規(guī)范治療后強(qiáng)迫癥狀仍然持續(xù)存在。針對這一部分特定患者的腦影像特點(diǎn)、治療模式、治療效果預(yù)測以及更優(yōu)化的治療方式，仍有待于進(jìn)一步研究。

5 結(jié)語

認(rèn)知行為治療中存在未知因素影響治療效果，認(rèn)知技術(shù)及行為技術(shù)可能通過不同的神經(jīng)環(huán)路或同一神經(jīng)環(huán)路的不同部位或順序起效。目前的治療方式可以改善一部分強(qiáng)迫癥患者的癥狀，但仍缺乏治療方式的預(yù)測性研究。未來如何獲取可靠的神經(jīng)影像學(xué)依據(jù)來幫助判斷強(qiáng)迫癥的疾病基礎(chǔ)、治療選擇及治療預(yù)后均是很有挑戰(zhàn)性的問題。

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