溫病學(xué)治法中的策略與三十六計聯(lián)系舉隅

乜煒成張炳立（指導(dǎo)）呂萌喬萌孔喬李安陰洺玙

天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193

《三十六計》是充分吸收《易經(jīng)》中的辯證思想，根據(jù)陰陽變化推演出的兵法策略，是中國古代軍事思想和豐富斗爭經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。戰(zhàn)爭是敵我雙方的較量，疾病則是人體正邪抗?fàn)幍倪^程，清代名醫(yī)徐大椿著有《用藥如用兵論》，用兵撥亂與中醫(yī)治病有異曲同工之處。清代溫病學(xué)家吳鞠通提出“治外感如將”[1]，可見在外感病的治療中，更多體現(xiàn)出兵法策略與中醫(yī)辨證施治理念相一致。更為巧合的是溫病學(xué)和《三十六計》均大成于明清，二者的文化基礎(chǔ)、哲學(xué)理念、思維方法等均有相似性，兵家和醫(yī)家的韜略更是高度吻合，相互為用。本文試舉例說明二者聯(lián)系，以形象地探討溫病學(xué)治法思想。

1 笑里藏刀

1.1 兵法原典：信而安之，陰以圖之，備而后動，勿使有變。剛中柔外也[2]。

釋義：使敵方相信我方而麻痹松懈，暗地里計謀破敵的方法，經(jīng)過充分準(zhǔn)備后行動，不要讓敵人有所察覺。這就是表面柔順，實(shí)質(zhì)強(qiáng)硬尖利。

1.2 治法運(yùn)用舉例：笑里藏刀計用在軍事上，是運(yùn)用外交上的偽裝手段，麻痹對方，來掩蓋己方的實(shí)際行動，是一種表面友善而暗藏殺機(jī)的策略。于溫病治療中，對邪在上焦證一般選用的“輕法”，雖不是用來迷惑邪氣、掩蓋驅(qū)邪行動，而其用藥輕清，看似祛邪力量不強(qiáng)，“友善溫和”，但其藥力上浮，使作用直達(dá)病所，暗藏殺機(jī)，能有效祛除在上的病邪。此“輕以去實(shí)”之法可喻為笑里藏刀之計。

吳鞠通提出“治上焦如羽”原則，治療上焦病變在肺的病證用藥取輕清，如銀翹散、桑菊飲治療肺衛(wèi)表證，翹荷湯治療燥干清竅證，梔子豉湯治療熱郁胸膈證等。以銀翹散治療肺衛(wèi)表證為例。肺衛(wèi)表證見于溫病初起，以發(fā)熱、惡寒、咳嗽、口微渴為辨證要點(diǎn)。該證病輕邪淺，病位在肺在上在表，治用重劑則藥力過病所而入中下焦。故銀翹散中，金銀花、連翹、竹葉、蘆根辛涼輕透、清熱生津；薄荷、桔梗、牛蒡子、甘草輕宣肺氣、利咽解毒，芥穗、豆豉辛散透表、解肌散風(fēng)。方中用藥氣清味薄，全方藥味少、劑量輕，加之吳氏制該方為散，用勿過煮和多次分服的服法，更體現(xiàn)出“如羽”原則，輕以去實(shí)。

2 釜底抽薪

2.1 兵法原典：不敵其力，而消其勢，兌下乾上之象[2]。

釋義：不能直面戰(zhàn)勝對方，卻能采用適當(dāng)?shù)姆椒?，避其鋒芒，削弱其勢力，乘機(jī)以取勝的方法，是《易經(jīng)》履卦的道理。恰如水沸后抽去壺底下燃燒的木柴，壺中之水自然止沸。在作戰(zhàn)時，斷敵方的糧源，士兵的力量就會瞬間瓦解。

2.2 治法運(yùn)用舉例：釜底抽薪的思謀重在“抽薪”，斷其“柴源”，滅其火勢，達(dá)到柴去火滅水靜的結(jié)果。在治療思路上要想盡辦法消除邪熱源頭，即為“抽薪”，邪熱無化源，其勢才可消平，鍋中沸水轉(zhuǎn)為清涼，從而真正做到“與其揚(yáng)湯止沸，不如釜底抽薪”的作用。如通腑泄熱法治療陽明熱結(jié)證。溫病熱入陽明，邪熱與燥屎內(nèi)結(jié)腸道，癥見潮熱便秘，腹部脹滿或硬痛拒按，舌苔黃燥或焦黑起刺，脈沉實(shí)等。該證邪熱與有形燥屎互結(jié)，猶如烈火遇干柴，此刻柴多火旺勢必將耗盡沸水，因此燥屎不除則熱勢不消，陰液難保。此外，治療溫病氣分熱郁證施用清熱瀉火法[3]，以苦寒之品直清里熱、瀉火解毒，這種直折火熱、清降邪熱于下的治療可視為釜底抽薪計謀的巧用思路。如黃芩湯、黃連解毒湯治療邪熱內(nèi)蘊(yùn)、郁而化火之證。再者，從釜底抽薪引申其義，當(dāng)肇始者與協(xié)同者合力為火為薪，共謀反叛作亂時，應(yīng)離間兩者，使之不能合力，亦是一種抽薪。在治法運(yùn)用上如濕熱病濕熱相互裹結(jié)，治療以分解濕熱、濕去熱孤為原則，符合葉天士提出的濕與溫合宜“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”[4]之意。

3 瞞天過海

3.1 兵法原典：備周則意怠，常見則不疑。陰在陽之內(nèi)，不在陽之對。太陽，太陰[2]。

釋義：瞞過上天，偷渡大海。當(dāng)防備十分周密時就會使人松懈大意，經(jīng)常見到的東西、人物和事物就不會引起懷疑。陰包含在陽之內(nèi)，不是陽所對立的，陽發(fā)展到極點(diǎn)就會化為陰，陰發(fā)展到極點(diǎn)也會化為陽，二者相互轉(zhuǎn)化，周而復(fù)始。應(yīng)認(rèn)識到萬物都是在不斷地發(fā)展變化，看待事物不能被思維定勢所損害。

3.2 治法運(yùn)用舉例：“瞞天過海”是以假象欺騙對方而實(shí)現(xiàn)真實(shí)的目的，運(yùn)用其反義就應(yīng)警惕假象，防止欺騙。因此，醫(yī)者在臨證時要做到審慎洞察，認(rèn)清疾病本質(zhì)而不被假象蒙蔽，才能采取正確的治療方法，有效解除病痛。正如《素問·至真要大論》有云“熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用”。如導(dǎo)滯通便法[3]治療濕滯搏結(jié)證。在濕熱類溫病中，由于濕熱積滯搏結(jié)腸道、大腸傳導(dǎo)失運(yùn)而見腹痛、大便溏垢，此時若能全面細(xì)微辨證，綜合其發(fā)熱、大便溏而不爽、色黃如醬、痞滿、苔膩等表現(xiàn)，便能防止病邪“瞞天過?！?，在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上施以枳實(shí)導(dǎo)滯湯導(dǎo)滯通便，通因通用。而不是見溏即止瀉，被假象迷惑，導(dǎo)致濕熱積滯不除。

4 上屋抽梯

4.1 兵法原典：假之以便，唆之使前，斷其援應(yīng)，陷之死地。遇毒，位不當(dāng)也[2]。

釋義：引誘敵方上屋，然后抽去木梯，置敵方于危險、易被消滅的境地。

4.2 治法運(yùn)用舉例：上屋抽梯計用于軍事上是誘敵深入，而后截斷其退路或后方支援，使其孤立無援，陷入絕境，易被消滅。既然要“抽梯”，關(guān)鍵是要先“設(shè)梯”。于溫病治療中，“設(shè)梯”就要將不易被清除的病邪或危害嚴(yán)重的病邪移至易被清除或損害少輕的部位，然后再予祛除，便是“抽梯”。如引心火下行之法，導(dǎo)赤散、導(dǎo)赤清心湯治療心火亢盛，癥見心胸?zé)幔诳拭娉啵谏嗌彛换蛐臒嵋朴谛∧c則小便赤澀刺痛，舌紅，脈數(shù)等。方中木通苦寒，竹葉甘淡，可導(dǎo)心火下行小腸，先“設(shè)梯”，再用竹葉淡滲利竅，木通上清心火，下導(dǎo)小腸之熱，或加童便、益元散等通利小便以瀉邪熱，達(dá)到“抽梯”的目的。再如透營轉(zhuǎn)氣法，營血分證是溫病實(shí)質(zhì)損害階段，邪熱入營，為防止機(jī)體損傷加重，需在清營泄熱中為病邪尋求出路。由于邪在氣分對機(jī)體損傷較輕，且病邪更易被清除，故葉天士提出“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”[4]，清營湯中銀花、連翹、竹葉具有透熱轉(zhuǎn)氣作用，即屬“設(shè)梯”，營分邪熱轉(zhuǎn)出氣分后，再予清解氣熱法治療，直至病邪完全解除，便是“抽梯”之意。

5 擒賊擒王

5.1 兵法原典：催其堅(jiān)，奪其魁，以解其體，龍戰(zhàn)于野，其道窮也[2]。

釋義：摧毀敵方的中堅(jiān)力量，抓獲其首領(lǐng)，就可以使敵方軍隊(duì)群龍無首，失于統(tǒng)攝，渙散解體,則不攻自破。如同無首的群龍?jiān)跁缫爸衅礆?，已是末路?/p>

5.2 治法運(yùn)用舉例：“擒賊擒王”強(qiáng)調(diào)擒抓重要首領(lǐng)的制敵策略，首先要分清“大王”和“小賊”，而后才能從“擒王”入手，最好是既擒住大王，也要捉住小賊[5]。在臨證運(yùn)用時，就要重視從復(fù)雜的證候中抓主要矛盾或矛盾的主要方面，即抓住疾病的根本原因，把握疾病發(fā)生的主要病位,施以藥物精準(zhǔn)打擊,這體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本原則。但還需要掌握“小賊”與“大王”區(qū)別和聯(lián)系，若“賊”與“王”都?xì)鈩輿皼?，則應(yīng)擒賊又擒王，采取標(biāo)本同治。

以涼血散血法治療血分證為例。溫病邪熱入血分，迫血妄行，熱瘀互結(jié)，又耗傷營陰和血液，癥見灼熱、吐血、便血或發(fā)斑、舌深絳等，“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”（葉天士《溫?zé)嵴摗罚?，方如犀角地黃湯，以甘苦寒合用活血散瘀之品，涼血散瘀寧絡(luò)。其中熱瘀互結(jié)是血分證的主要病機(jī)，但營陰損傷及出血造成的血虛“小賊”也不容忽視，故以犀角、丹皮涼血活血，生地、芍藥清熱養(yǎng)陰。因此涼血散血法中又包含有滋養(yǎng)營陰的作用，屬于擒王也擒賊。這種解決問題時抓住矛盾或主要方面的思考方法，在臨證運(yùn)用時還要關(guān)注矛盾的轉(zhuǎn)化，原來的非主要矛盾在某種條件下可上升為主要矛盾。如滋補(bǔ)真陰法[3]治療肝腎陰傷證，溫病后期，邪熱久羈，真陰耗損，邪少虛多，此時一改之前邪熱旺盛以祛邪為第一要義的治療原則，刻下邪熱雖少甚至無邪但病情嚴(yán)重，真陰匱竭已成該證之本，治療陰虛便是“擒王”，應(yīng)用加減復(fù)脈湯填補(bǔ)真陰。

此外，擒賊擒王的謀略還體現(xiàn)在“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則上，緩急之間，急者是“王”，緩者是“賊”。

6 結(jié)語

溫病學(xué)治法策略與兵法計謀有著密切的聯(lián)系，文中按衛(wèi)氣營血及后期陰傷階段中的證治，舉例說明兩者思維方法的相關(guān)性。認(rèn)識兵法計謀能更好地理解掌握溫病學(xué)的治療思路、治法思想和用藥特點(diǎn)，并更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。通過研究也證實(shí)提高中華文化素養(yǎng)，對學(xué)好中醫(yī)學(xué)大有裨益。

[1]吳瑭.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：174,99,72.

[2]劉曉光.曉光三十六計心得[M].北京：人民文學(xué)出版社，2007：81,159,7,245,149.

[3]林培政.溫病學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：46,49,51.

[4]葉天士.溫?zé)嵴揫M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2014：272，275-276.

[5]張介眉.三十六計與中醫(yī)學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2003：293,185.