小柴胡湯加減治療尿崩癥1例

李燕星 秦錚然

1 浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫院 浙江 杭州 310006

尿崩癥是人體抗利尿激素（ADH）嚴重缺乏或部分缺乏，或腎臟對血管加壓素（AVP）不敏感，致腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低滲尿為特征的一組綜合征。其中以青壯年多見。筆者采用經方小柴胡湯加減治療尿崩癥1例，療效滿意，現報道如下。

患者，男性，26歲。因“多尿多飲20年”于2016年7月26日收治入院?；颊?歲起自覺排尿困難，隨后家長發現多尿多飲，于當地就診查垂體MR示“未見異常，垂體柄偏前”，予雙克、卡馬西平口服治療，初起癥狀改善，1年后口服藥物無效，自行停藥，未再診治。2016年6月入職體檢時發現“雙腎積水，肌酐偏高”，2016年6月17日曾在寧波某醫院查雙腎CTU（泌尿系造影）示：雙側腎及輸尿管重度積水，雙側輸尿管下端擴張。殘余尿測定示：排尿后膀胱內100ml殘余尿。6月29日曾在外院住院治療，查骶尾椎平掃示骶椎隱裂。行骶神經調控I期置入術后出院。診時患者神清，精神軟，胃納一般，小便如上述，大便正常。既往無殊。查體：體溫37℃，呼吸20次/分，心率 80次/分，血壓 115/63mmHg，體重指數17.5kg/m2；神清，精神可，體型中等，心肺檢查無殊，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動存在。舌紅、苔薄白，脈弦數。入院診斷：尿崩癥？

診療經過：入院后查血常規、C反應蛋白、大便常規、隱血、凝血類、血沉、腫瘤類(男性)、骨代謝標志物2項、甲狀腺球蛋白、免疫球蛋白、甲狀腺功能類均未見異常。尿常規：比重1.001，糖化血紅蛋白(HbA1)：6.0%。生化類：鉀3.47mmol/L，甘油三酯1.87mmol/L；腎小管功能類：尿微量白蛋白/尿肌酐0.046mg/mgCr，尿α1-微球蛋白/尿肌酐0.038mg/mgCr。2016年7月28日行禁水-加壓試驗，結果示：禁水后仍大量排尿，尿比重增加不明顯（1.001～1.002），尿滲透壓低，尿崩癥診斷明確；使用加壓素后尿滲透壓無反應，考慮為腎性尿崩癥。建議其行鞍區MRI以排除鞍區占位，患者曾行骶神經調控I期置入術，詳細咨詢廠家后，放棄行鞍區MRI。入院后總入量6000ml，尿量8050ml，總出量8050ml。

入院時，查患者神情淡漠，不欲飲食，咽干多飲，口苦，舌邊紅、苔薄白，脈弦數，辨證屬少陽樞機不利，方用小柴胡湯加減，和解少陽，條暢氣機。處方：柴胡16g，黃芩、黨參、炙甘草、大棗各10g，白芍15g，枳實12g，生姜8g。3劑，水煎，日1劑，早晚溫服。住院期間患者外感發熱，脈浮弦，辨證屬外感風熱，少陽氣郁，予小柴胡湯加減，疏風散熱，和解少陽。處方：柴胡16g，黃芩、大棗、黨參、炙甘草各10g，白芍、姜半夏各15g，枳實、苦杏仁各12g，生姜8g，荊芥、防風、桔梗各9g。5劑。水煎溫服，日2次。外感好轉后，查患者手足四肢欠溫，辨證屬少陽樞機不利兼太陽膀胱氣化不足，予小柴胡湯合五苓散加減以和解少陽、溫陽化氣。處方：柴胡、黃芩、姜半夏、桂枝、炙甘草、澤瀉各6g，生姜4g，黨參、豬苓、茯苓各10g，炒白芍、白術12g,大棗8g。3劑。水煎溫服，日2次。期間配合以卡馬西平治療，未見明顯好轉，停用卡馬西平，改用雙克，因患者反復低血鉀，停用雙克，改服復方阿米洛利（氫氯噻嗪25mg，阿米洛利2.5mg）繼續對癥治療。2016年8月23日復查雙腎輸尿管膀胱B超：雙腎輕度積水，左側輸尿管上段輕度擴張，建議必要時其它檢查，膀胱炎表現，殘余尿18ml。尿比重：1.004，總入量4900ml，尿量4600ml，總出量5000ml，患者好轉后出院。

按語：尿崩癥屬中醫學“消渴”范疇，歷來尿崩癥的治療以補腎為主，甚少以氣機論治。本案患者默默不欲飲食，口苦，咽干，辨為肝郁氣滯，屬柴胡湯證。少陽統轄三焦，少陽經與三焦經互為表里。三焦是水氣通行之路，三焦發生病變，則影響水液通調，或壅堵太過，或疏泄不及，在案例中可見患者多飲多尿，多飲渴不緩解。在此案患者的診治過程中，證型的變化隨疾病發展而變化，但主要病機不變，因此主方也不變，僅在小柴胡湯基礎上，或加用疏散風寒之品解表邪，或合用五苓散化氣調水，用藥隨癥加減。謹守病機，效不更方，故患者多年沉疴終得痊愈。由是觀之，在疾病的診治過程中，抓住病機、精準辨證是療效的關鍵。