黑色素瘤前哨淋巴結活檢的意義

牛曉輝 劉巍峰

黑色素瘤的發病率逐年升高，2017年全美約有87 100例新發的黑色素瘤，其中9 730例死亡。雖然黑色素瘤僅占皮膚惡性腫瘤的1%，但死亡率居皮膚腫瘤之首。淋巴結轉移為早期黑色素瘤預后的重要因素，約20%中等厚度的病變出現區域淋巴結轉移［1］。早期診斷高危淋巴結轉移患者并確定是否行即刻淋巴結清掃（complete lymph node dissection，CLND）的預期獲益優于等待觀察，患者是否能夠承受手術并發癥的風險尤為關鍵。前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技術在北美、澳大利亞和西歐地區廣泛開展并得到一致認可，在中國也逐漸開展SLNB技術，用于評估黑色素瘤患者是否存在淋巴結轉移風險［2］。SLNB相對高精度和低風險的操作程序被臨床上用于指導后期的手術治療，如CLND和輔助治療，其對于臨床試驗的入組標準篩選同樣具有指導意義［3］。Wong等［3］研究并總結了黑色素瘤SLNB相關的臨床研究和文獻報道，并且發布了SLNB指南，明確指出SLNB是淋巴結評估及分期的可靠方法。

1 黑色素瘤SLNB的指征

黑色素瘤SLNB的指征包括［3］：1）任何部位腫瘤厚度≥1 mm病變；2）合并潰瘍；目前在中國多采用該標準。SLNB推薦用于任何部位Breslow厚度為1～4 mm（T2、T3期）的黑色素瘤，該策略獲得了多數學者的認可［4］，是提供精確分期的有效途徑。針對較厚的黑色素瘤（T4；Breslow厚度≥4 mm），SLNB作為分期的重要依據并有利于局部病灶的控制。2012年發布的SLNB指南提出，尚無充足的證據支持黑色素瘤（T1；Breslow厚度＜1 mm）常規行SLNB而獲益，僅僅對于部分選擇性的高危病例，可能通過SLNB在分期上提早預知。這些高危因素包括潰瘍和有絲分裂≥1/mm2，尤其是Breslow厚度為0.76～1.00mm的腫瘤。

2 黑色素瘤SLNB對于預后的指導意義

SLNB是黑色素瘤重要的評估標準和分期方法，受益于大量的多中心臨床試驗［3］。其中全球多中心選擇性淋巴結切除試驗（multicenter selective lymphadenectomy trial，MSLT）最為著名。MSLT-Ⅰ［1］研究的開展始于1994年1月，終于2002年3月，共納入1 347例患者，Breslow厚度為1.2～3.5 mm。分為SLNB組和觀察組，評估第一終點為黑色素瘤特異性生存率（melanoma specific survival，MSS），第二終點為無疾病生存率（disease free survival，DFS）。結果發現，SLNB組5年DFS顯著高于觀察組（78.3±1.6）%vs.（73.1±2.1）%，P=0.009，兩組間無顯著性差異（P=0.580）。SLNB陽性患者的5年DFS為（53.4±4.9）%，顯著低于陰性患者（83.2±1.6）%，P＜0.001，二者的MSS分別為（72.3±4.6）%和（90.2±1.3）%，P＜0.001。提示SLNB不僅能夠提高DFS，而且可以指導預后。在MSLT-Ⅰ研究結果公布后，對于SLNB陽性的病例推薦行CLND，從而達到區域病灶的控制。但是對于SLNB陽性行CLND后生存期是否比觀察組顯著提高？MSLT-Ⅰ研究并未作答。由于此項研究兩組5年總生存率（overall survival，OS）分別為（86.6±1.6）%和（87.1±1.3）%，無顯著性差異，所以有學者對SLNB提出質疑［1］。

Morton等［4］針對上述問題做了進一步研究，總結了MSLT-Ⅰ研究中的病例，并且納入314例厚的黑色素瘤病例，做出長期隨訪觀察。結果發現，對于中等厚度的10年黑色素瘤SLNB組和觀察組MSS分別為（81.4±1.5）%和（78.3±2.0）%，無顯著性差異（P=0.180），同樣在較厚的黑色素瘤比較中，兩組OS亦無顯著性差異。10年DFS顯示，SLNB組為（71.3±1.8）%，顯著優于觀察組（64.7±2.3）%，P=0.010。在較厚的黑色素瘤比較中，兩組的DFS分別為（50.7±0.4）%和（40.5±4.7）%，同樣呈顯著性差異（P=0.030）。在10年預后指導方面，中等厚度且SLNB陰性的MSS為（85.1±1.5）%，顯著優于SLNB陽性（62.1±4.8）%，P＜0.001。對于較厚的黑色素瘤，SLNB陰性和陽性的MSS分別為（64.6±4.9）%和（48.0±7.0）%，同樣前者優于后者（P=0.030）。在多因素分析中，前哨淋巴結的狀態為腫瘤復發和死亡的重要預后因素。

3 SLNB后CLND的困惑

SLNB作為重要的預后因素在MSLT-Ⅰ研究的5年和10年生存分析中均未顯示出MSS的差異，而且行SLNB后CLND存在相關并發癥的風險［5］，對于CLND回顧性的研究結果并未得出肯定的結論［6-8］，現有的前瞻性研究尚無充足的證據表明即刻CLND優于晚期清掃，但就此摒棄SLNB陽性即刻CLND，證據尚不充足［9］。甚至在部分非前哨淋巴結累及的微轉移患者中具有和臨床可觸及的淋巴結轉移相似的不良預后［10-11］。因此，針對上述問題開展了更大規模的全球多中心隨機對照臨床研究MSLT-Ⅱ［12］。

MSLT-Ⅱ［12］研究納入2004年12月至2014年3月全球63個中心3 531例黑色素瘤患者，分為前哨淋巴結陽性組和陰性組，其中陰性組采用RT-PCR檢測，最終將1 939例行SLNB患者分為CLND組和觀察組進行隨機分析。評估的第一終點為MSS，第二終點包括OS、DFS、無遠處轉移生存率（distant metastasis free survival，DMFS）等。3年的隨訪結果表明，CLND組和觀察組的MSS分別為（86.0±1.3）%和（86.0±1.2）%，P=0.420。CLND組和觀察組的DFS分別為（68.0±1.7）%和（63.0±1.7）%，P=0.050。淋巴結復發的3年局部控制率分別為（93.0±1.0）%和（77.0±1.5）%，P＜0.001。經校正統計后，病理評估明確前哨淋巴結轉移的患者，局部復發率CLND組較觀察組低（P＜0.001）。在DMFS方面，兩組間無顯著性差異（P=0.310）。MSLT-Ⅱ研究對預后因素的分析顯示，在入組的患者中（包括RT-PCR陽性患者），Berslow厚度和病理報告中前哨淋巴結陽性的枚數在CLND組和觀察組均為重要的預后因素，且在觀察組中性別可以顯著影響預后。然而，由于采用RT-PCR法檢測在預后方面存在顯著性差異，因此MSLT-Ⅱ研究進行了亞組分析，僅包括前哨淋巴結陽性患者。此時在觀察組中，性別不再是影響預后的因素，Berslow厚度在兩組間仍為獨立危險因素，但此時CLND組的非前哨淋巴結的病理狀態是影響預后的因素，并非受累前哨淋巴結的枚數（P=0.005）。在即刻行CLND的患者中，隨著時間的推移隨訪，病理檢查發現非前哨淋巴結轉移的DMFS為11.5%，非前哨淋巴結轉移的患者3年和5年DMFS分別為17.9%和19.9%。在觀察組中，通過超聲或物理檢查發現，非前哨淋巴結轉移的患者3年和5年DMFS分別為22.9%和26.1%。觀察組在上述兩個時間點均顯著高于CLND組（分別為P=0.020和P=0.005）。CLND組和觀察組的淋巴水腫比例分別為24.1%和6.3%，P＜0.001。

MSLT-Ⅰ研究使得SLNB成為國際上通行的指南和綱領性文獻［2，13］，但是SLNB陽性患者是否即刻行CLND仍存在爭議，MSLT-Ⅱ研究結果提示，SLNB陽性患者是否行進一步CLND更加值得商榷，在第一終點MSS無顯著性提高的前提下，是否行CLND存在爭議。與一項483例隨機對照前瞻性研究相似［9］，MSLT-Ⅱ研究采用1 939例患者隨機對照的數據闡述了其核心思想：1）SLNB陽性患者即刻行CLND其MSS未顯著獲益；2）即刻行CLND可使分期明確，淋巴結局部控制率潛在獲益。SLNB陽性是否即刻行CLND需要綜合判斷。有研究發現［14-15］，在MSLT-Ⅱ研究中諸多患者的淋巴結負荷較小，許多患者采用RT-PCR法檢測，其預后較好，不同于既往的回顧性研究中采用淋巴結評估方法。任何臨床試驗前的預測均未影響總體結果，由于該試驗中RT-PCR法檢測出陽性患者僅占隨機研究人群的12%。且病理檢測到的淋巴結轉移患者例數超過了統計的例數。較前哨淋巴結相對負荷較小的患者更易出現非前哨淋巴結轉移，而在此試驗中，前哨淋巴結負荷較大的患者例數較少，對統計學分析有局限性影響［14-15］。利用基于前哨淋巴結腫瘤負荷大小和原發腫瘤特征來預測非前哨淋巴結轉移風險的評估方法或許可以幫助確定CLND的獲益人群［16-18］。

MSLT-Ⅱ研究證實了非前哨淋巴結的病理狀態是影響預后的因素，而前哨淋巴結受累枚數與黑色素瘤MSS無顯著相關性。盡管上述研究結果與既往研究結果不符，但其與多個研究機構的回顧性數據相一致［10-11］。非前哨淋巴結狀態對預后影響的前瞻性試驗證實了其分期價值。如缺乏該信息可能會影響未行CLND的患者行輔助治療。CLND降低了約70%的區域淋巴結復發率，顯著降低了疾病復發的總風險。該項研究中［10-11］，DMFS無顯著性差異且遠隔轉移時間點的采集事件較少，因此亟需進一步的研究。MSLT-Ⅱ研究難以確定失訪患者未行CLND的安全性評估，也無法確定在無條件行淋巴結超聲檢查的機構中接受治療的患者情況，因此該試驗存在局限性。行CLND易伴隨手術的并發癥［19］，CLND組和觀察組分別有24%和6%患者存在淋巴水腫，盡管與手術相關的不良反應時間較短，且對淋巴水腫和其他并發癥的全面評估和比較亟需進一步的隨訪，但是MSLT-Ⅱ研究認為觀察組患者需行CLND，而未行CLND的劣勢將被并發癥減少的優勢所抵消。本研究CLND結果缺乏與MSS相關的優勢，與MSLT-Ⅰ研究結果形成對照。在MSLT-Ⅰ研究中，與延遲手術相比，中等厚度的黑色素瘤早期行CLND預后較好。但是在MSLT-Ⅱ研究中，完成CLND后缺乏生存獲益，早期清掃多為前哨淋巴結受累，而非前哨淋巴結轉移的患者，對于早期未能甄別的患者，仍可以在后期的挽救性清掃中獲益，提示干預時機值得商榷。早期行CLND在MSLT-Ⅱ研究中未提高OS，可能由于治療效果的稀釋，約75%患者在非前哨淋巴結中無黑色素瘤轉移［20-21］。總之，針對SLNB陽性患者行CLND在腫瘤分期和淋巴結區域控制方面均獲益，由于伴隨著并發癥，所以亟需對生存獲益開展進一步研究。

4 SLNB指征的更新和分期意義

2018年Wong等［22-23］再次發布了美國臨床腫瘤學會（ASCO）和外科腫瘤學會（SSO）的操作指南，繼2012年Wong等［3，24］研究后再次提出SLNB的指征問題，共計12項研究對SLNB和淋巴結觀察等問題進行了闡述［5，25-31］。在MSLT-Ⅰ研究10年的隨訪中，DFS和DMFS均明確獲益，但是對于頭頸部的黑色素瘤，SLNB未見明確獲益［28］。循證醫學證據表明并推薦：1）腫瘤厚度＜0.8 mm且不伴有潰瘍的T1a期薄的黑色素瘤不推薦行常規的SLNB；2）對于T1b期（Breslow厚度為0.8～1.0 mm或＜0.8 mm但是伴有潰瘍），經過綜合分析可以潛在獲益的病例推薦行SLNB；3）對于中等厚度的黑色素瘤，T2或T3期，Breslow厚度為1.0～4.0 mm，推薦行SLNB［31-32］；4）對于T4期，Breslow厚度＞4.0 mm的病例經過利弊權衡，如可獲益也在考慮范圍［5，23-24，33-35］。

SLNB對黑色素瘤分期具有重要指導意義，可以準確地確定淋巴結陰性（Ⅰ、Ⅱ期）或淋巴結陽性（Ⅲ期）患者，并且便于區域病灶的控制和輔助治療的開展。AJCC分期系統將分期與預后有效地結合。此時，淋巴結轉移枚數和淋巴結表現（隱匿病變或臨床上可見）均為Ⅲ期患者預后的獨立預測因素。2009年AJCC分期系統，進一步細化了N分類，分為微轉移和宏轉移。黑色素瘤宏轉移可被臨床檢測（非腫瘤直徑大小標準）及病理證實，而微轉移是臨床隱匿性淋巴結轉移，僅能通過H&E染色或免疫組織化學檢測到。當前的分期系統提高了SLNB檢測轉移病灶的價值（即使僅少數細胞聚集），需結合免疫組織化學法檢測。RT-PCR尚未被證明能夠用于確定陽性淋巴結及預后的檢測。因此，N分類的更多細化工作被用于分類，分類中的顯著差異可驗證預后是否顯著。如5年OS，僅1枚前哨淋巴結微轉移陽性患者為70%，≥4枚淋巴結轉移為39%［36-37］。SLNB出現并發癥的情況較為少見。MSLT-Ⅰ研究報道的總體并發癥發生率為10.1%，CLND為32.7%。MSLT-Ⅰ研究報道SLNB最常見的并發癥為積液（5.5%）、感染（4.6%）和傷口開裂（1.2%）［1，5］。多數并發癥均為短期，通過傷口護理及選擇性使用抗生素即可完全恢復。

2017年中國臨床腫瘤學會（CSCO）黑色素瘤指南指出，SLNB是病理分期評估區域淋巴結是否轉移的重要方法。通常不推薦對原發腫瘤厚度≤0.75 mm患者行SLNB，傳統的危險因素如潰瘍、有絲分裂和淋巴血管侵犯在上述患者中是否行SLNB指導意義有限。危險因素一旦出現，是否行SLNB需考慮患者的個人意愿。腫瘤厚度為0.76～1.00 mm的患者可結合臨床考慮行SLNB。對于腫瘤厚度＞1 mm的患者推薦行SLNB，原發病灶可以同時或分次切除。鑒于中國皮膚黑色素瘤的潰瘍比例發生率高達60%以上，且預后較差，因此當活檢技術或病理檢測技術受限，從而無法獲得可靠的浸潤深度時，合并潰瘍的患者均推薦行SLNB。SLNB有助于準確獲得N分期，提高患者的DFS，但對OS無影響。如果前哨淋巴結為陽性，應即刻行CLND。前哨淋巴結內腫瘤負荷較小（前哨淋巴結的轉移灶直徑＜0.1 mm）的患者無需行CLND。

綜上所述，SLNB在黑色素瘤的分期和預后中均具有重要意義，對于是否行CLND，目前循證醫學證據和既往的認知尚存爭議，亟需開展進一步研究和臨床實踐來驗證。