不同吻合器應用于遠端胃癌手術畢Ⅱ式吻合的療效比較*

張楠 徐凱 蘇向前

胃癌手術的重點在于病灶切除和消化道重建兩方面。消化道重建直接關系到患者的術后恢復和生存質量［1］。在中國胃下部癌多見，遠端胃大部分切除是主要的治療手段，其吻合方式也受到特別關注。近年來，機械吻合技術日趨成熟、完善，已成為胃癌手術消化道重建的主要手段，并且推動了胃癌腹腔鏡手術的進步［2］。目前常用的吻合器械有圓形和直線型兩大類。在腹腔鏡胃癌手術中直線吻合器比圓形吻合器更具優勢：容易通過“trocar”進入腹腔內操作，吻合器的“兩臂”也更容易置入消化道中［3］。目前對于胃癌手術消化道重建中不同形狀吻合機械的安全性、有效性及對術后生存質量的影響尚缺乏大宗病例的對照研究。本研究回顧性分析北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤中心四病區行遠端胃癌根治術的病例，統計應用不同類型吻合器患者的臨床病理學及手術特點，對比術后短期療效及遠期殘胃情況。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2017年7月于北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤中心四病區接受腹腔鏡輔助或開腹根治性遠端胃大部切除術并行畢Ⅱ式消化道重建的胃腺癌患者。排除標準：1）術前臨床分期及術后病理學分期檢查證實為Ⅳ期的胃癌；2）因消化道穿孔、梗阻、出血等原因行急診手術；3）術前曾行化療治療；4）因腫瘤侵犯其他臟器行聯合臟器切除；5）合并有其他惡性腫瘤病史。本研究經醫院倫理委員會審批通過（2014KT07），患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 所有患者根據臨床分期常規接受腹腔灌洗液檢查以評估腹腔游離癌細胞情況。胃游離和淋巴結清掃遵循《腹腔鏡胃癌手術操作指南（2016版）》［4］及《日本胃癌治療規約（2014版）》［5］。消化道重建均采取畢Ⅱ吻合方式。淋巴結清掃及胃游離完成后，距Treitz韌帶50 cm處空腸上提，采用圓形吻合器（CDH25A，美國強生公司）或直線吻合器（PSE60A，美國強生公司）進行結腸前殘胃空腸吻合，吻合采取輸入袢對胃小彎的逆蠕動方式。距胃腸吻合口30 cm輸入袢空腸與距胃腸吻合口50 cm輸出袢空腸，以直線吻合器行空腸側側吻合（Braun式吻合）。

1.2.2 觀察指標 收集并分析患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后病理分期［根據美國癌癥聯合會（AJCC）第7版胃癌分期進行分期］、術后并發癥、術后住院時間、術后胃腸道功能恢復等指標。手術時間及術中出血量按照麻醉單記錄內容計算。術后并發癥判定采用Clavien-Dindo并發癥分級法［6］進行判定，即術后30 d內和正常術后病程相比所有需要進行干預的情況均被列為術后并發癥。術后1年行胃鏡檢查，采用RGB分類評價方法［7］（即：食物殘留、胃黏膜炎、膽汁反流）記錄殘胃情況。

1.2.3 隨訪 患者術后每3個月門診復查1次，至術后12個月止。復查內容包括體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的連續變量資料采用±s記錄，非正態分布連續變量采用中位數（四分位數間距）記錄。采用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷變量是否符合正態分布，正態分布變量采用獨立樣本t檢驗進行比較，非正態分布變量采用Mann-Whitney U非參數檢驗進行比較，分類變量資料采用數量及百分比的形式進行記錄，采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗進行比較。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

本研究共入組132例胃腺癌患者，男性94例（71.2%），女性38例（28.8%），平均年齡（58.3±9.5）歲，體質指數（BMI）為（23.7±3.0）kg/m2。根據胃腸吻合手術采用吻合器的不同，分為圓形吻合器組64例（48.5%）和直線吻合器組68例（51.5%）。兩組患者年齡、BMI、手術方式、腫瘤大小、Lauren分型、分化程度及腫瘤分期方面的差異均無統計學意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 術中及術后恢復情況

兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目以及陽性淋巴結數目的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。直線吻合器組患者術后首次排氣時間（3.0 dvs.4.0 d）、首次進食時間（7.0 dvs.8.0 d）、首次拔除腹腔引流管時間（7.0 dvs.9.0 d）及術后住院時間（8.0 dvs.10.0 d）相比圓形吻合器組均更短，差異具有統計學意義（均P＜0.05，表2）。

2.3 術后并發癥

兩組患者術后并發癥發生率分別為10.9%和1.5%，差異無統計學意義（P=0.056）。圓形吻合器組術后發生吻合口出血1例（1.6%），經藥物治療后緩解；出現胃排空障礙和腹腔感染各3例（4.7%），均經保守治療痊愈，未發生十二指腸殘端漏，未行二次手術治療；直線吻合器組術后1例患者（1.5%）發生十二指腸殘端漏，并行二次手術清創引流治療后痊愈出院。無其他嚴重并發癥的發生（表3）。

2.4 術后1年胃鏡檢查

本研究中，共有48例患者術后1年于本院內鏡中心接受胃鏡檢查，其中圓形吻合器組27例，直線吻合器組21例。結果發現兩組患者食物潴留、殘胃黏膜炎和膽汁反流發生率的差異均無統計學意義（P＞0.05，表4）。

表1 132例胃腺癌患者臨床病理特征

表2 手術情況及術后恢復情況

表3 術后并發癥情況 n（%）

表4 術后1年胃鏡檢查

3 討論

目前器械吻合已經成為胃癌手術消化道重建中不可缺少的組成部分。有研究［8］指出使用吻合機械可減少吻合過程中的各種人為誤差、降低手術并發癥、減少術者工作量、節省手術時間，同時不會增加術后并發癥發生率和病死率［9-10］。本研究從手術安全性、術后恢復及遠期生存質量等角度，比較圓形與直線吻合器械對遠端胃癌患者術后的影響。

圓形吻合器的口徑是固定的且相對較小，直線吻合器的口徑相對較大，但是不同形狀吻合器對胃癌患者術后恢復及術后并發癥的影響尚無統一意見。國內一項回顧性研究發現，在全胃切除術消化道重建中，直線吻合器組患者胃腸道功能恢復更快［11］，與本研究結果一致。另一項多中心回顧性研究結果提示，直線吻合器用于全胃手術消化道重建較圓形吻合器更短，在術中出血量、術后排氣時間、進食流質時間、半流飲食時間和術后住院時間方面差異均無統計學意義［12］。蔣雪峰等［13］報道，在遠端胃癌根治術中應用直線吻合器和圓形吻合器行畢Ⅱ式吻合，兩種方式具有相同的安全性和相似的療效。胃癌術后主要并發癥包括吻合口漏、吻合口狹窄、腹腔內出血、胃癱、腸梗阻、腹腔感染等，年齡、BMI以及聯合臟器切除是其獨立危險因素［14-15］。本研究結果顯示兩組患者術后并發癥發生率的差異無統計學意義。另有Meta分析結果顯示，在胃癌消化道重建中直線吻合器組吻合口漏和狹窄的發生率顯著低于圓形吻合器組［16］。這可能與圓形吻合器采用兩排縫釘，而直線吻合器多應用三排釘技術，提高了吻合的安全性有關。Kojima等［17］報道68例腹腔鏡輔助小切口遠端胃切除后以直線吻合器行胃腸吻合術，術后僅1例出現了吻合口狹窄，經保守治療緩解。楊力等［18］報道18例腹腔鏡下遠端胃切除術采用直線吻合器行胃空腸吻合，2例出現消化道出血，經保守治療痊愈。

消化道重建方式決定胃癌患者術后生存質量，而膽汁反流是其中最重要的影響因素［19］，并且與殘胃癌的發生有關［20］。有研究認為畢Ⅱ式吻合術后膽汁、胰液經胃空腸吻合口反流入殘胃的情況較其他吻合方式更為多見［21］，導致吻合口潰瘍、反流性胃炎等情況的發生。該吻合方式的主要優勢在于可切除足夠大小的胃而不必擔心吻合口張力，是目前韓國和歐美等國家和地區主流的胃腸吻合方法［22］，本中心也多采用該方法重建消化道。通常圓形吻合器吻合口的直徑相對較小，而直線吻合器吻合口直徑相對較大。本中心一般采用直徑為25 mm的圓形吻合器和長度為60 mm直線切割閉合器行胃空腸吻合。本研究結果顯示兩組患者膽汁反流及殘胃炎發生率差異均無統計學意義。提示反流發生率并未因吻合口直徑的增大而上升。

本研究中兩組患者發生食物潴留者均為7例，差異無統計學意義。有研究［23］指出，胃癌手術后消化道重建使膽汁、胰液反流入殘胃，引起胃壁充血、水腫等炎性反應，抑制胃蠕動引發食物潴留。另外胃空腸吻合時輸入袢位于胃小彎側，形成吻合口逆向蠕動而導致食物通過不暢也是一個可能的原因［24］。

綜上所述，應用機械吻合方法進行遠端胃癌手術消化道重建是安全可行的，圓形吻合器組與直線吻合器組在手術時間、術中出血量及術后并發癥等方面相當，術后1年胃鏡檢查結果，兩組患者在殘胃食物潴留、殘胃黏膜炎及膽汁反流等方面差異無統計學意義。但是直線吻合器組術后恢復更快，住院時間更短；且直線吻合器更適用于腹腔鏡下操作，會在胃癌手術消化道重建方面起到越來越重要的作用。本研究為回顧性研究，且受到樣本量的限制，患者治療分組存在偏倚，結論的循證醫學證據等級還較低，有待前瞻性研究進一步證實。