繼發性閉經診治體會*

陳學奇葛蓓芬

1 浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310005

2 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006

閉經應屬于中醫學“不月”“經閉”“經水不通”“月水不通”“血枯”等范疇，病程長，短期難以治愈。現代醫學將閉經分為原發性閉經和繼發性閉經。近年來，繼發性閉經有逐年增加的趨勢，筆者在長期的中醫臨床辨治中頗有體會，現總結如下。

1 病因病機

明·陳木扇女科代表作《陳素庵婦科補解》對閉經就有較為完整的記載，書中列出了“婦人經血不通屬血瘀方論、經水不通屬外邪風冷方論、經水不通有痰滯方論、經水不通屬七情郁結方論、經水不通屬脾胃虛弱方論、經水不通屬二陽至病方論、經水不通屬血枯方論、經水不通屬腎虛津竭方論”等，這些理論至今仍然指導著婦科臨床。心肝脾腎功能失調是繼發性閉經的主要因素。“經水出諸腎”，腎主藏精，腎精腎氣虛弱是閉經的根本原因。如青春期腎氣未充、育齡期操勞過度或多產房勞傷腎、絕經期腎氣虛衰等致沖任不固而閉經。脾為后天氣血生化之源，如《陳素庵婦科補解》曰“經血應期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生血。若脾胃虛，水谷減少，血無由生，始則血來少而色淡，后且閉絕不通”。如因節食減肥過度，女性肥胖脾虛痰濕壅滯等原因的閉經。肝藏血而主疏泄、調氣機，婦人性情多郁，如精神緊張、工作壓力大等因素引起閉經。“心主血脈”，憂愁思慮過度暗耗心陰，陰虛火旺，下汲腎水，水火不濟，陰陽失衡等亦會導致閉經。

氣血失調是繼發性閉經發生的直接因素。女子“以血為本,以氣為用”，易多虛、多郁、多瘀。《靈樞·五音五味篇》曰：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”《陳素庵婦科補解》曰“婦人經水不調，多因氣郁所致”“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七八。日久不治，必成癥瘕。有熱結下焦而經閉者，有寒襲胞門而經閉者”。如經期、術后、產后損傷沖任，傷及氣血，導致血瘀、痰濕內生，或感受外感風寒、熱毒，瘀血阻滯胞宮，使氣血失調，經血運行受阻，致沖任不通而閉經。

繼發性閉經不外虛實兩類，虛者多因先天不足或后天損傷致心肝脾腎虧虛、氣血不足而致血海空虛，無血可下；實者多兼有氣滯血瘀、寒濕凝滯、熱毒壅滯、痰濕壅滯致邪氣壅阻、沖任阻滯，血海不滿，經血不得下行；二者常相兼為病而出現虛實夾雜之證。

2 辨治體會

2.1 關鍵重“調”，不離“補”“通”：無論不足還是有余，陳氏治閉經在于調和，使氣血平衡，臟腑陰陽調和，使沖任強盛，經行有期。調：不足者使之充盈為調，有余者瀉其有余為調，有去火解郁、化瘀消滯等。調和氣血，使氣血平衡，調和臟腑，使藏瀉有度，陰陽平衡，經行有期。陳氏調和氣血以“補氣養血、行氣活血”為法，擅長調其氣使血自行。補氣之中常配以行氣養血活血之品，達到氣血平衡之效。臨床上常用八珍湯、柴胡疏肝散、紅花桃仁煎等加減，以黃芪、黨參配四物使氣血化生之源不竭。調和陰陽，以陰陽相互配伍應用為法，從而達到“陰平陽秘，精神乃治”的目的。臨床上對腎陰虛不足閉經者，常在大量的養陰劑中加適量的養陽藥，以生地、熟地、女貞子、旱蓮草、龜版、炙鱉甲滋補腎水，佐溫腎陽之淫羊藿、覆盆子等以“陽中求陰”；對脾腎陽虛不足閉經者，常在大量的補陽劑中加適量的養陰藥，如右歸丸的附、桂加熟地、山茱萸等，以“陰中求陽”，使陰陽并補、水火并調。對陰虛內熱肝火偏旺有余閉經者，焦山梔、黃芩等瀉火配養血柔肝之白芍、石斛之屬；對思慮過度、心火上炎者，常在龜版、炙鱉甲補不足的基礎上加黃連瀉火寧心，百合、麥冬養心，使水火相濟。補：補肝腎、健脾胃貫穿于治療“閉經”的全程。后天賴先天之充足而強盛，先天賴后天之生化以供養，先后兩天，相輔相成。肝腎得補，天癸得養；脾胃強健，氣血化生有源，下注胞宮，經水得行。如多囊卵巢綜合征患者，多為先天不足，故補肝腎是主法；節食減肥閉經者，因節食導致脾胃虛，氣血不足而致經水無以應期而下，以八珍健脾和胃、大補氣血為主。通：經閉者，以通為治。辨因施治而為通。氣血不足者，補氣養血為通；氣滯血瘀者，行氣活血為通；寒濕凝滯者，溫化寒濕為通；熱毒壅滯者，清熱解毒為通；痰濕壅滯者，運化痰濕為通，肝郁氣滯者，疏肝理氣為通，使沖任充盛、胞脈通暢。調、補、通三者結合，相得益彰。

2.2 病癥相參，提高療效：繼發性閉經的病因復雜，不同臨床類型治療各有特點，在中醫辨證的基礎上，結合現代醫學的辨病，可以有效地提高臨床療效。

2.2.1 創傷性子宮性閉經：這類閉經多見于術后，如人工流產術后、診斷性刮宮、卵巢囊腫剝離術后、黏膜下肌瘤剔除術、惡性腫瘤行化療放療后內膜破壞造成閉經等，中醫學認為此為術后沖任戕傷，以腎精虧乏、氣血不足、胞脈瘀阻為主，可兼有“血瘀”“痰滯”“濕熱”“寒凝”等，若不及時有效的治療，可發展成永久性閉經。在排除宮腔粘連的患者后，宜扶正祛邪調經為主。補肝腎、養氣血、活血通經為先，或兼清熱利濕,或兼溫經散寒，或兼行氣導滯,或兼化瘀散結。多以黃芪合桃紅四物湯益氣養血為主，佐以女貞子、龜甲、鹿角霜、淫羊藿等補肝腎，加雞血藤、澤蘭、益母草、紅花等活血通絡，炙桂枝溫經散寒，焦山梔、忍冬藤清熱解毒，茯苓健脾利濕等，諸藥合用以恢復正常的月經周期，同時促進子宮內膜增生防止宮腔粘連。

2.2.2 卵巢性閉經：此多見于多囊卵巢綜合征、卵巢儲備功能下降及卵巢早衰的患者。多囊卵巢綜合征閉經者，多為先天腎精不足、后天脾胃失養，使沖任失養，血海難以滿溢；肝失疏泄，氣血瘀滯；痰濕壅滯，使氣血不暢、經閉不通。治宜補肝腎、健脾生血為主，常在龜版、生地、制玉竹等養陰清熱、滋腎填精之品中酌加菟絲子、仙靈脾、巴戟天等補腎助陽，加黃芪、黨參健脾益氣，當歸、川芎、紅花補血活血，佐香附、陳皮疏肝柔肝通絡，制半夏、茯苓、蒼術、陳皮、膽南星等化痰祛濕消滯，使氣機調暢，血海充盈，月事得調。卵巢儲備功能下降、卵巢早衰閉經患者，多以腎陰陽俱虛為主，治療重用血肉有情之品養血填精，如鱉甲、鹿角霜、炙龜版、紫河車等質重味厚之品栽培體內精血、溫補腎陽，并佐以養血活血之品，使沖任得養而經行。

2.2.3 下丘腦性閉經：主要多見于藥源性閉經。如長期服用避孕藥、抗精神病藥物、免疫抑制劑及化療藥物等，大多患者在停藥3～6個月后月經可自行恢復正常。但臨床上仍有許多患者在停藥6個月后仍無月經來潮，尤其對一些需要較長期服用抗焦慮藥的患者，閉經增加了患者的焦慮情緒，她們會尋求中醫藥的治療。藥源性閉經，多以虛實夾雜為主，虛為病久氣血虛弱、心陰不足、腎精不足，沖任失養；實為邪實阻滯，氣滯瘀血、痰濕內阻，沖任受損而成閉經。治療宜益氣養血補腎養心、調補沖任，佐以疏肝解郁、健脾化濕、活血化瘀，藥用黃芪、丹參、白芍、菟絲子、龜版、百合、麥冬、制玉竹等加溫膽湯、逍遙散、血府逐瘀湯為主治療。

2.2.4 垂體性閉經：這類閉經可見于垂體微腺瘤等引起，并大多伴有高泌乳素血癥。對垂體微腺瘤小于1cm所致的閉經患者，常常會尋求中醫藥的治療。中醫學認為，此類閉經以肝腎不足為多，與肝郁、痰濕、瘀血密不可分，治以補腎養肝、疏肝活血，健脾化痰、活血通絡、軟堅散結為主。在補肝腎治療的同時，酌加香附、郁金、綠梅花、白芍、赤芍、桃仁、紅花、土鱉蟲、蒼術、茯苓等疏肝行氣、活血化瘀、健脾燥濕，加用焦山梔、夏枯草等清肝火，加桂枝、細辛通絡，加炙鱉甲、荔枝核、生麥芽軟堅散結，往往有較好的療效。

2.3 分期用藥，建立周期：治閉經要抓住“胞宮定時藏瀉”這一特點，同時結合現代醫學的相關檢查，建立周期性用藥的法則。閉經初期多以補腎填精健脾養血“補”為主，常用當歸、熟地、白芍、黃芪、山藥、黃精、女貞子、麥冬、百合、菟絲子、龜版、淫羊藿等健脾養血養心、補腎填精，使氣血充盈、臟腑平衡，治療中出現陰道分泌物增多時，加強補腎，佐以疏肝理氣活血“通”為輔，“補”“通”結合，常用當歸、熟地、白芍、女貞子、淫羊藿等佐以柴胡、玫瑰花、綠梅花、月季花、丹參、紅花等理氣活血通絡，使月經來潮；月經來潮后，因勢利導，治以養血活血、疏肝理氣“通”為主，佐以少量益氣補腎，常用丹參、川芎、益母草、桃仁、紅花、赤芍、杜仲等使胞脈通暢，月經方能依時而下。

中醫辨證結合現代醫學的檢查，常常有助提高療效。如B超檢查子宮內膜的厚度，可以幫助臨床對癥用藥。對子宮內膜薄，無排卵或卵泡發育不良者，常重用龜版、鱉甲、淫羊藿、紫河車等補益精血之品，當子宮內膜雙層厚度小于0.7cm時，治療以益氣養血、腎陰陽同補為主，少佐活血行氣之品；當子宮內膜雙層厚度在0.7cm以上時，以行氣活血通經為主，少佐補腎陽之品。

2.4 鞏固治療，預防反復：閉經的治療一般不能在短時間內達到理想的治療效果，必須讓患者有充分的思想準備。要恢復或建立規律性月經周期，一般以3個正常月經周期為準。要讓患者堅持長期足療程的治療，即3個月為1個周期，至少治療1～2個周期，從而逐漸達到氣血充盈、肝腎得補、沖任得養，月經來潮的目的。如果見月經即停藥，病情有可能反復。