傅萍消補調周治療子宮內膜異位癥不孕經驗*

樓毅云 傅 萍（指導）

浙江省杭州市中醫院 浙江 杭州 310007

子宮內膜異位癥（簡稱內異癥）是婦科常見的疑難病，內異癥患者不孕的發病率達30%～50%[1]。傅萍主任中醫師系第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、浙江省名中醫，臨證四十余載，擅治各種婦科疑難雜癥，對內異癥不孕的治療頗有心得。筆者有幸侍診，受益匪淺，現總結傅師經驗介紹如下。

1 病因病機

古代文獻中并無內異癥病名記載，據其臨床癥狀，可歸之“痛經”“癥瘕”“無子”“不孕”等范疇。傅師認為腎氣不足、血瘀氣滯是其關鍵病機。沖任血行不暢，不通則痛，則繼發盆腔痛、痛經等。然“邪之所湊，其氣必虛”，傅師認為瘀血內積多在于患者先后天正氣不足，尤其與脾腎虧損密切相關。腎為先天之本，藏精氣而為一身陰陽之根，腎氣虛損則氣行無力，虛而氣滯，血行隨之不暢；而脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛則氣血生化乏源，氣血虛弱，脾失統血，血行不循常道，溢于脈外，離經之血蓄積成瘀；亦有肝郁氣滯者，肝失于疏泄，肝氣阻滯則血瘀而成。故若肝脾腎失調，加之經期產后將養不慎、房事不節，多產、墮胎等各種宮腔操作損傷沖任胞宮，邪氣入侵，敗精衃血互結，血瘕之聚，積而成癥，而氣滯血凝，瘀阻胞宮，胞脈壅塞，則阻礙精血相搏，難以攝精成孕，成亦難留。

2 消補分期以證論治

傅師認為內異癥不孕多瘀多虛，虛中夾瘀，正虛邪實，故而此證呈纏綿難愈之態。治療上傅師以調補脾腎、活血化瘀為大法，并應順隨月事氣血藏瀉、沖任胞宮陰陽消長，以經水為期，分期調理胞宮氣血，活血化瘀而消散滯血，補腎益氣而養精助孕。

2.1 月經期活血通絡消癥止痛：經期胞宮血海滿盈，重陽轉化，陽重開則溢下，瀉而不藏，沖任氣血以下行為順。然內異離經之血瘀阻胞脈，胞宮氣機血運失暢，以致行經腹痛難忍，傅師多用桃紅四物合失笑散加減，以紅花、桃仁破血化瘀，川芎、五靈脂、蒲黃等活血理氣止痛，青皮、延胡索、肉桂溫經散寒行氣止痛，當歸、熟地養血活血祛瘀不傷陰。痛甚者，可加細辛、附子等大辛大熱之品等破堅逐瘀止痛，及地鱉蟲等蟲類藥止痛化瘕；伴嘔吐者可加吳茱萸、姜半夏溫經散寒兼散結消癥；經量過多者多因濁血不去、血不歸經，酌加花蕊石、藕節活血止血，止血而無留瘀之弊；經期延長者，可加黨參、白術益氣健脾、培本之源，稍加升麻升陽攝血。

2.2 經后期滋陰養血活血生精：經后期血海空虛，在先后二天之氣的充養之下，陰長陽消，精血蓄積，胞宮藏而不泄，用藥宜滋癸水養精血以促重陰。介于內異癥患者血瘀內結，胞宮胞脈血絡易存在粘稠凝聚，傅師多在養陰之中稍加溫陽活血之品，鼓舞陽氣，溫通脈絡，消散瘀結，以傅氏養血試孕方加減。臨證遣以熟地黃、枸杞子、菟絲子、覆盆子養陰生精；當歸身、川芎養血活血；杜仲、紫石英、巴戟天溫補腎陽，以陽中求陰；少佐桃仁通腑逐瘀，甚者加以水蛭、地鱉蟲等蟲類藥以達搜剔宿瘀之效。

2.3 排卵期溫腎助陽疏利促排：經間期，為陰盛陽動、陰極轉陽之際，此期宜滋腎陰鼓腎陽，疏利沖任氣血化瘀消癥以激發正常排卵。傅師亦常以養血試孕方加減，去熟地黃、覆盆子等養陰益靜之品，加重巴戟天、葫蘆巴補腎振陽，黃芪溫陽利水，佐以炮山甲、荊芥、皂角刺破血通絡利氣透達，其中炮山甲一味流通走竄，走而不守，通經透絡，消癥促排，尤適于內異伴有卵巢囊腫影響排卵功能者，并適于瘀血阻滯炎癥內生之輸卵管炎癥者，可祛瘀散結，改善盆腔內微循環。臨證傅師常稍稍予以玫瑰花、綠梅花、月季花等芬芳輕盈之花類藥，舒肝解瘀，理氣和血，以疏通氣血，有助心腎相交，蓋因之氤氳期之重陰轉陽，有賴于水火既濟，即心氣下通于腎，以資腎陽溫腎陰，腎水上濟于心，以清心火，陰陽和調方可轉化順利，排卵正常。

2.4 經前期理氣活血化瘀散結：經前期胞宮血海滿盈，沖任氣血充實，是為經水的到來或兩精相搏成功著床的物質準備，若內異癥者不為試孕月，傅師認為治宜理氣散瘀為主，以促瘀濁吸收，藥用三棱、莪術、路路通、川牛膝、鹿角片溫通氣血活血破瘀，稍佐以桃仁、水蛭、地鱉蟲之類消散癥瘕，經前小腹墜痛明顯或伴乳脹痛、胸煩悶者可佐以疏肝解郁行氣止痛之品，多用川楝子、柴胡、延胡索、沒藥。

3 妊娠期重養血活血

內異癥患者試孕當月排卵后期治宜補溫胞宮，改善宮內環境，傅師認為試孕月黃體期當以培補胎元為主，稍佐以活血養血之品，切不可輕投破血逐瘀消癥之類，以免傷及胎元，確認妊娠后更是以益腎安胎為主。傅師認為內異癥患者妊娠后因血聚養胎，盆腔疼痛易發，以白芍倍用配伍當歸和血脈壅滯，改善盆腔微循環，調和氣血止痛安胎，傅師以當歸散加味活血化瘀安胎，是謂有故無殞，亦無殞也。因內異癥患者孕前即存在瘀阻胞宮，妊娠后由于妊娠生理變化以及保胎少動，其盆腔血瘀狀態更易加重，易出現妊娠高凝狀態，即血栓前狀態，可導致胎動胎墜，傅師常在當歸散加味的基礎上稍佐一味參三七，尤適于內異癥試管嬰兒發生絨毛膜下血腫時有腹痛者，傅師常用3g參三七倍用白及粉止血活血化瘀安胎[2]。

4 衷中參西輔助治療

傅師認為內異癥不孕患者備孕期間可通過檢測血清CA125水平（正常值＜35U/ml）評估治療效果，內異癥者血清CA125水平往往高于正常值，若血清CA125水平高于50U/ml、囊腫包塊直徑大于5cm，建議先行子宮內膜異位囊腫剔除術治療，術后再予中藥扶正消癥預防復發并為備孕做好準備；若血清CA125水平在35～50U/ml之間者，傅師治療以降血清CA125水平為先，在上述的消補分期治療中加強清熱解毒化瘀，遣以紅藤、蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、虎杖、路路通、貓爪草、貓人參、夏枯草、丹皮等。內異癥不孕治療的同時輔以中藥保留灌腸，傅師常用院內中藥制劑婦外四號（紅藤、敗醬草、白花蛇舌草等），囑患者每晚灌腸1次，每次50～80ml婦外四號灌腸劑，灌腸后保留30分鐘以上，2個月為1個療程，試孕前治療3個療程。

5 典型病例

傅某，女，26歲。2016年9月16日初診。患者夫婦同居，性生活正常，未避孕1年未孕，于2016年3月行腹腔鏡下左側卵巢囊腫剔除術+盆腔內異病灶電凝術。術后診斷：子宮內膜異位癥III期（卵巢型，腹膜型）。患者初潮13歲，平素月經后期30～60天，經行6～7天，量正常伴痛經，0-0-1-0，2012年早孕人流1次，末次月經2016年9月7日，量不多。患者就診時月經尚未凈，納欠馨，大便不爽偏稀，時感腰酸，夜寐欠安多夢，舌淡、苔薄，脈沉細弦。2016年8月11日（月經第3天）外院血性激素檢查：卵泡刺激素（FSH）11.5IU/L，黃體生成素（LH）4.9IU/L，孕酮（P）0.84nmol/L，雌二醇（E2）238pmol/L，泌乳素（PRL）194mIU/L，睪酮（T）＜0.69nmol/L，CA125 52.7U/ml。西醫診斷：繼發不孕癥；子宮內膜內異癥III期。中醫診斷：斷緒；痛經；癥瘕。證屬腎虛血瘀。治法：溫陽消癥、活血化瘀。藥用：紅藤、蒲公英各24g，紫石英、菟絲子、覆盆子各20g，熟地、黃芪、女貞子、敗醬草各15g，枸杞子、當歸、路路通、皂角刺各12g，炒杜仲10g，川芎、巴戟天、白芥子各9g，桃仁、桂枝各6g，穿山甲5g，細辛3g。14劑。配合婦外四號+桂枝茯苓膠囊保留灌腸，囑其測基礎體溫（BBT）。二診2016年9月28日，患者BBT未升，舌紅、苔薄，脈細滑。上方去路路通、皂角刺、白芥子，加白花蛇舌草、雞血藤各24g，丹參15g。14劑。三診2016年10月16日，查血HCG 0.1IU/L，E2 162.55pmol/L，P 5.7nmol/L，舌淡紅、苔薄，脈細弦。治擬活血催經化瘀止痛。處方：雞血藤、紅藤、蒲公英、白花蛇舌草各24g，敗醬草、三棱、石見穿、黃芪各15g，當歸、丹參、路路通、皂角刺各12g，水蛭5g，地鱉蟲、紅花各9g，桃仁6g。10劑。患者月經10月17日來潮，痛經好轉，經凈后以前法加減，排卵期前加用肉蓯蓉12g，絲瓜絡、鹿角片各9g。2017年2月19日經轉后試孕，3月24日妊娠34天，舌淡紅、苔薄，脈細滑，易饑。藥用：菟絲子、覆盆子、苧麻根各20g，桑寄生15g，太子參、黃芪、杭白芍、丹參、杜仲各12g，黃芩、阿膠珠各10g，當歸、炒白術各9g，生甘草5g，紫河車3g。14劑。之后，患者如有不適時隨診，進行保胎治療。后隨訪患者，其于2017年11月21日行剖宮產手術，產一健康男嬰，體重3050g。

[1]Da Broi MG,Navarro PA.Oxidative stress and oocyte quality：ethio pathogenic mechanisms of minimal/mild end ometrios is-related infertility[J].Cell Tissue Res，2016，364（1）：1-7.

[2]姜萍,傅萍.傅萍運用養精種玉湯治療試管嬰兒術前后臨床經驗[J].浙江中醫雜志，2009，44（3）：170-171.