持續不臥床腹膜透析患者解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種所致腹膜透析相關性腹膜炎1例

金 磊， 賈順蓮

隨著慢性腎臟病患者的增加，我國進入終末期腎病（ESRD）的患者也逐年增多。在目前的腎臟替代治療中腹膜透析（PD）因其具有操作簡便、血流動力學穩定、適宜家庭透析等獨特優勢，在我國得到了廣泛推廣和應用。PD相關性腹膜炎（PDAP）是PD患者常見的并發癥。PDAP嚴重影響腹膜超濾和透析效能，妨礙長期PD的進行，導致患者腹膜功能喪失、殘余腎功能下降、住院率增加，可造成患者PD技術失敗和住院，甚至死亡[1]，是ESRD患者退出PD的主要原因。在細菌性腹膜炎中由解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種感染者較為少見，檢索相關報道國內僅有一篇該菌感染導致的腹膜炎報道[2]，現將我院收住1例持續不臥床PD（CAPD）患者感染解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種導致腹膜炎報道如下，并對相關文獻進行復習。

1 臨床資料

患者女，41 歲，于5年前因妊娠后出現全身浮腫明顯，在外院查尿蛋白3+，予以糖皮質激素（具體不詳）等相關治療，半年后自行停藥，期間未再復查。9個月前出現惡心、嘔吐、乏力不適，來我院就診，查血肌酐 1 122.5 μmol/ L，給予PD的腎臟替代治療，初始半月行間歇性PD（IPD）治療，并逐步過渡至CAPD 4 次/d。PD穩定，超濾約400 mL/24 h。目前患者行1.5%PD液2 000 mL×2袋、2.5% PD液2 000 mL×2袋行CAPD治療（1.5% 、2.5%葡萄糖濃度PD液均為百特公司產品 ），超濾量約200～400 mL/24 h，尿量600～800 mL/24 h，尿素清除指數（KT/V）示1.9，腹膜平衡試驗（PET）為高平均轉運。患者2 d前出現持續性腹痛且逐漸加重，PD液渾濁，門診以“PDAP”收住院。患者自患病以來食欲及睡眠差，大便正常，體重平穩。

體格檢查：體溫37.2?℃，脈搏92次/min，血壓169/100 mmHg，神志清楚，精神差，急性痛苦面容。雙肺叩診為清音，雙肺未聞及干濕啰音。心率92次/min，律齊，心音有力。腹部平坦，PD置管出口處無紅腫，無滲出。全腹壓痛陽性，伴反跳痛，無肌緊張。肝臟未觸及，Murphy征陰性。脾臟未觸及。雙腎區無叩痛。腸鳴音無亢進，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：血生化示總蛋白 65.5 g/L，白蛋白 39.7 g/ L，堿性磷酸酶 106.3 U/L，尿素21.70 mmol/L，肌酐 1 186.9 μmol/ L，尿酸298 μmol/L，葡萄糖5.56 mmol/L，鈣2.39 mmol/L，磷1.84 mmol/L，鉀4.90 mmol/L，鈉140.1 mmol/L，二氧化碳結合力28 mmol/L，超敏C-反應蛋白0.47 mg/L，視黃醇結合蛋白138.6 mg/L，血清胱抑素C 6.61 mg/ L；血細胞分析示白細胞計數 8.73×109/L，紅細胞計數 2.38×1012/L，血紅蛋白79 g/L，紅細胞壓積22.8%，血小板計數187×109/L，中性粒細胞比率0.86，中性粒細胞計數7.5×109/L；腹水常規示細胞計數433×106/L，單核細胞0.55，多核細胞0.45，無色，微渾，無凝塊，李凡他試驗陽性，比重1.010；透析液革蘭染色示革蘭陽性球菌；2 d后透析液培養示解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種。

治療經過：患者確診PDAP后按照2010 年國際腹膜透析學會（International Society of Peritoneal Dialysis，ISPD）建議，PDAP初始經驗抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌治療[3]。入院后給予更換外接短管，并于每次PD治療前透析液沖腹腔，白天常規PD治療，并據病情給予利多卡因注射液100 mg、肝素鈉注射液8 mg，夜間給予第一、三代頭孢菌素類藥物頭孢唑林1 g、頭孢他啶1 g、利多卡因注射液100 mg、肝素鈉注射液8 mg加入腹透液中夜間長留腹治療。2 d后腹痛癥狀緩解，但透析液仍渾濁，革蘭染色示革蘭陽性菌，透析液培養為解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種，對環丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、青霉素、替加環素、萬古霉素敏感；對克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、紅霉素耐藥。治療停頭孢他啶，繼續給予頭孢唑林1 g及肝素鈉8 mg加入透析液中夜間長留腹腔治療，透析液清亮后僅給予頭孢唑林1 g夜間長留腹腔，總療程14 d。經14 d抗感染治療后患者腹痛癥狀消失，透析液清亮，復查透析液腹水常規：細胞計數2×106/L，無色 ，清亮，無凝塊 ，李凡他試驗陰性 ，比重 1.010。透析液培養結果陰性。

2 討論

隨著PD技術的發展與普及，PDAP的發生率雖有所下降，但仍是常見的并發癥。臨床表現為腹痛，透析液渾濁、常規檢查示白細胞計數＞0.1×109/L，且多核細胞占50%以上，透析液培養可發現病原體。細菌、病毒、真菌均可導致PDAP發生。Von Graevenitz等1992年報道PDAP病原菌發生率從高至低依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸桿菌科細菌和不發酵糖革蘭陰性桿菌，真菌、分枝桿菌和厭氧菌的感染一般＜5%[4]。解沒食子酸鏈球菌（Streptococcus gallolyticus） 屬于D族鏈球菌，歸屬于牛鏈球菌。根據其細菌生化特性、DNA-DNA 相關性以及 16S rRNA 的序列，Sch-legel 等[5]建議，將解沒食子酸鏈球菌分為3個亞種，即：解沒食子酸亞種 （S.gallolyticus subsp. gallolyticus）、馬其頓亞種（S.gallolyticus subsp. macedonicus）、巴氏亞種（S.gallolyticus subsp. pasteuricus）。解沒食子酸亞種是人類腸胃中的正常菌落，2.5%～15% 健康人體內攜帶該菌[6]。解沒食子酸鏈球菌能引起多種感染，不同的亞種可引起不同感染性疾病，包括感染性心內膜炎、腹膜炎、尿路感染等。解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種可感染人與動物，在最近的相關報道中人類感染主要是引起新生兒的腦膜炎和菌血癥，以及成年人的腦膜炎，已逐漸成為感染新生兒腦膜炎的主要病原體[7]。但對于解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種感染導致的PDAP報道較少，分析其發生與多因素有關，涉及患者機體抵抗力、PD相關操作及相關的誘發因素。ESRD患者抵抗力差，在體液因素方面，IgG和C3是透析液中主要的調理素，IgG主要調理吞噬革蘭陽性細菌，而C3主要調理革蘭陰性細菌，透析液中正常的調理作用需要較高濃度的IgG和低濃度的C3，頻繁交換透析液改變腹腔的生理環境，不僅沖淡正常腹腔液中的調理素IgG、C3、纖維連接蛋白至少50～100倍，同時損傷腹膜吞噬細胞和多核粒細胞功能[8]。在細胞調節方面，腹腔中的白細胞是防御外來微生物的主要角色，巨噬細胞是第一道防線，隨著透析時間的延長，巨噬細胞逐漸下降，一年后穩定。部分CAPD患者腹腔巨噬細胞結構和功能缺陷，因而對外來微生物易感，腹膜炎發生率升高[8]。解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種是人類腸胃中的正常菌群，是人體機會致病菌，在ESRD行CAPD治療的患者中，當抵抗力下降，并伴發便秘、低鉀血癥等誘因時，出現腸道菌群移植，誘發腸源性解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種PDAP。另一方面，解沒食子酸鏈球菌是一種人獸共患的細菌傳染性疫病，已報道的感染動物有鴿子、火雞、鵝、鴨等[9]，如果接觸上述感染的動物，操作前未嚴格按照規程洗手及操作，有可能引發感染，并且解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種常與有潛在致病力的細菌共存，如無乳鏈球菌、腸球菌等。對解沒食子酸鏈球菌獲得性致病力研究發現，解沒食子酸鏈球菌有基因島（ GI） ，該結構可通過水平基因傳遞從其他鏈球菌那里得到一些耐藥基因或者毒力基因[10]。因此，對于PDAP的初始治療采用2010年的ISPD指南選用覆蓋革蘭陽性菌及革蘭陰性菌抗生素，建議使用廣譜強效的抗生素，其中經典處方是頭孢唑林與頭孢他啶的聯合配伍。并同時強調透析的個體化原則，根據致病菌培養和藥敏試驗結果合理選擇抗生素。本例患者行透析液培養為解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種，對環丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、青霉素、替加環素、萬古霉素敏感。治療停頭孢他啶，繼續給予頭孢唑林夜間長留腹。根據透析液培養結果調整抗生素治療基于三個方面：①解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種屬于D 族鏈球菌，屬于革蘭陽性球菌，頭孢他啶主要作用于革蘭陰性桿菌，故而治療停用頭孢他啶；②透析液培養示對青霉素敏感，后續治療未使用青霉素加入透析液與其加入葡萄糖穩定性有關，青霉素在中性溶液中較為穩定，酸性或堿性溶液均可使之加速分解，頭孢唑林在葡萄糖透析液中理化性能穩定，并且抗革蘭陽性菌作用強；③強調依據培養結果制定“個體化”的治療。鑒于目前細菌耐藥形勢的嚴峻性，建議臨床醫師根據藥敏結果合理選擇抗生素，以控制感染并減少耐藥性發生。

綜上所述，為減少PDAP的發生，在控制感染措施中預防尤為重要。預防要從多環節著手，醫護人員應加強健康宣教，避免PD患者接觸可能引起感染的動物；加強操作培訓及再培訓工作，規范患者操作；改善患者營養狀況，提高PD充分性，增強患者抵抗力；加強患者衛生意識，避免可能導致PDAP的誘因，如腹瀉、便秘等，如出現上述誘因給予積極治療。通過多環節預防，減少PDAP的發生，改善CAPD患者預后，提高生活質量。

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