蠟樣芽孢桿菌眼內炎1例

劉婧嫻， 劉 瑛， 陳 峰

蠟樣芽孢桿菌（Bacillus cereus）屬革蘭陽性粗大桿菌，無莢膜，可產芽孢，廣泛存在于水、土壤、空氣、無脊椎動物的消化道和人類皮膚等，是引起食物中毒的常見病原菌之一，也可引起血流感染、肺炎、眼部感染、中樞神經系統感染、皮膚軟組織感染以及心內膜炎等[1]。蠟樣芽孢桿菌引起的眼內炎多與眼部穿透傷有關，疾病進展迅速，預后不佳，常引起視覺損害甚至失明[2]。因此，對于外傷性眼內炎患者，需盡快獲得確切的病原學診斷依據，盡早予以針對性治療。

1 病歷資料

患者，男，2歲，因“右眼被鐵條扎傷后視物不見1 d。”入院。患者1 d前右眼被鐵條扎傷后出現視物不見伴畏光流淚，于2017年3月4日至我院眼科就診，擬行手術收治入院。體格檢查，右眼：視力（VOD）檢查欠合作，眼壓（NCT）：T-1，上方角膜可見裂孔，前房周邊淺，前房積膿，晶體混濁，眼底視不見。入院后給予頭孢曲松鈉1 g 每日1次靜脈滴注，左氧氟沙星滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液、復方托吡卡胺滴眼液滴右眼，每日4次抗感染及對癥支持治療，并于2017年3月5日行右眼晶體切除+玻璃體切除術。但患者眼部癥狀無明顯好轉，右眼檢查提示前房仍有積膿，晶體混濁，臨床醫師建議行眼球摘除術，患者家屬拒絕。2017年3月7日玻璃體液培養顯示：血瓊脂平皿見大量細菌生長，菌落扁平，邊緣毛糙，溶血明顯。取原始標本進行涂片革蘭染色查見革蘭陽性粗大桿菌，隨即采用基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜（MALDI-TOF MS）鑒定菌種，提示為蠟樣芽孢桿菌，立刻向臨床報告危急值并強調臨床意義，同時查閱《抗微生物治療指南》[3]等相關資料，出具一份附抗感染治療建議的圖文報告送至臨床科室。隨后進行藥敏試驗，結果提示該菌株對青霉素耐藥，對萬古霉素敏感。臨床醫師遂停用頭孢曲松，更換為鹽酸萬古霉素200 mg 每8小時1次靜脈滴注，并分別于2017年3月8 日、2017年3月13日行萬古霉素右眼眼內注藥，并輔以妥布霉素-地塞米松眼膏 0.35 g 每日3次滴右眼抗感染治療。復查血常規、C反應蛋白（CRP）檢測提示感染控制后，于2017年3月14日行右眼復網+全玻璃體切術，患側眼球得以保留，術后恢復良好，復查玻璃體液涂片及培養陰性，于2017年3月15日出院，給予左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素-地塞米松眼膏每日4次滴右眼治療。電話隨訪患兒家屬，告知患兒出院后按醫囑使用滴眼液1個月余后停用，目前患眼恢復良好。

實驗室檢查，①血常規（2017年3月4日）：白細胞計數 14.55×109/L，中性粒細胞比例0.745，紅細胞計數 4.72×1012/L，血紅蛋白 126 g/ L，血小板計數 356×106/L。②玻璃體液細菌培養（2017年3月8日）：蠟樣芽孢桿菌生長。藥敏結果：青霉素、氨芐西林耐藥，克林霉素中介，慶大霉素、紅霉素、四環素、氯霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、環丙沙星和萬古霉素敏感。③血常規+CRP（2017年3月14日）：白細胞計數 11.5×109/L，中性粒細胞比例 0.571，紅細胞計數 5.07×1012/L，血紅蛋白 129 g/L，血小板計數 284×106/L。CRP＜8 mg/L。④入院前后查凝血功能、肝腎功能均未見明顯異常。

2017年3月7日眼部CT：右側眼球破裂，右眼晶狀體未見，請結合臨床。見圖1。

圖1 眼部CT影像Figure 1 CT image of eyes

2 討論

蠟樣芽孢桿菌感染眼部后，其產生的溶血素、磷脂酶、金屬蛋白酶及膠原酶等毒素，可在短時間內造成眼部及眼球周圍組織損害，蠟樣芽孢桿菌眼內炎病情進展極快，可迅速波及整個眼球，甚至累及健側眼球，最終導致失明[2]。絕大部分患者需行玻璃體切除術或眼球摘除術，視覺預后通常較差[4]。

蠟樣芽孢桿菌眼內炎的預后與有效抗感染治療時間密切相關，早期、積極地進行有效抗感染治療者預后相對較好[5]。因此，盡快獲得眼內感染的病原學診斷尤其重要。綜合既往文獻報道，蠟樣芽孢桿菌是創傷后眼內炎的重要病原菌之一，且該菌具有“親金屬”特性[4]。當患者有眼部外傷史（尤其是金屬性物質引起的眼部創傷），臨床醫師需首先考慮蠟樣芽孢桿菌眼內感染可能，及時進行針對性的經驗性抗感染治療。除培養類醫囑外，眼部標本建議常規開立涂片醫囑，以便能在第一時間發現病原體。而當培養基上分離出細菌時，實驗室人員需對原始標本進行涂片革蘭染色鏡檢復核，并根據實驗室條件盡快完成鑒定，按危急值報告程序處理[6]。無論是涂片或是培養，當綜合分析能排除實驗室操作污染可能時，應盡快與相應臨床科室聯系，了解患者情況，并告知相應結果，有條件的實驗室可向臨床科室發送圖文報告，并提供抗感染治療的參考建議。

蠟樣芽孢桿菌可產β內酰胺酶，對青霉素、氨芐西林、頭孢菌素等β內酰胺類抗生素天然耐藥，故本例患者最初經驗性使用頭孢曲松抗感染治療效果較差。美國《抗微生物治療指南》建議治療蠟樣芽孢桿菌眼部感染首選玻璃體內給藥（聯合克林霉素或萬古霉素全身用藥）[3]。但是，需引起重視的是耐克林霉素蠟樣芽孢桿菌引起的感染病例并不少見，Uchino等[7]發現在日本大學醫學院，引起血液病患者敗血癥的蠟樣芽孢桿菌對克林霉素的耐藥率高達76.9%。Sakalar等[8]通過構建蠟樣芽孢桿菌眼內炎感染的動物模型發現單獨使用莫西沙星進行玻璃體腔注射抗感染治療效果顯著，但目前該治療方案尚無足夠的臨床數據支持。鑒于目前尚未發現耐萬古霉素蠟樣芽孢桿菌感染相關的臨床病例報道，綜合本例成功治療的經驗，我們建議對于蠟樣芽孢桿菌性眼內炎的抗感染治療，可首先考慮使用萬古霉素眼內注射聯合萬古霉素靜脈滴注全身用藥。此外，實驗室應盡可能對分離株進行藥敏試驗，為臨床提供更為明確的抗感染治療依據。

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