外科和內科重癥監護室血培養分離菌分布特點及耐藥性分析

龔書榕，胡辛蘭， 于榮國

ICU住院患者由于各種危重的原發病，加上各種有創侵襲性操作及留置導管破壞了機體天然的生理屏障，造成ICU內血流感染的發生率較高，據報道可達30%以上[1]，并且血流感染病原菌的耐藥性往往十分顯著，造成患者全因死亡率高，嚴重影響ICU患者的預后。ICU內血流感染除了直接與血管內導管相關以外，還與原發疾病的種類及其嚴重程度相關。外科ICU（SICU）和內科ICU（MICU）收治患者的病種明顯不同，因此血流感染的發生率及細菌耐藥情況可能有所不同，本研究對本院SICU和MICU 2012年1月－2016年6月血培養陽性患者的臨床資料進行對比分析，對檢出細菌的分布及耐藥性進行分析，并根據各自ICU的情況對容易發生血流感染的特定病種進行病原菌分布分析，以期對臨床抗菌藥物的經驗性選擇提供指導。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 回顧性分析2012年1月－2016年6月福建省立醫院SICU和MICU血培養陽性患者的臨床及細菌學資料。由于凝固酶陰性葡萄球菌為皮膚定植菌，容易造成血培養標本污染，特別是有如下情況時：①同一次抽取自2個不同部位的血標本僅一處陽性，或僅留取單一血培養標本呈陽性；②患者并無血管內留置導管或其他植入裝置；③原有感染類型與該菌并不相符。如同時出現以上情況，考慮為污染菌株。因此對凝固酶陰性葡萄球菌等常見皮膚定植菌排除以上情況后納入統計。1周以內的同一患者相同菌株不納入統計。按照美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）標準采集和送檢血培養[2-3]。同時收集相關的臨床資料，包括患者的基本信息、基礎疾病、臨床轉歸等。

1.1.2 實驗材料 抗菌藥物紙片購于英國OXOID公司，哥倫比亞瓊脂及MH瓊脂購于貝瑞特生物技術（鄭州）有限責任公司。

1.2 方法

1.2.1 血流感染 診斷標準參照2001年中國衛生部發布的“醫院感染診斷標準”[4]。臨床診斷：發熱＞38?℃或低體溫＜36?℃，可伴有寒戰，并合并以下情況之一：①有入侵門戶或遷徙病灶；②全身中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋；④收縮壓低于90 mmHg，或較原收縮壓下降超過40 mmHg。血流感染的病原學診斷需在臨床診斷的基礎上，符合以下2條之一即可診斷：①血液培養分離出病原微生物；②血液中檢測到病原體的抗原物質（例如G試驗、GM試驗等）。

1.2.2 藥敏試驗 所有送檢的血培養瓶均采用法國生物梅里埃公司生產的BacT/Alert120全自動血培養儀、VITEK 2細菌鑒定藥敏分析系統對病原體進行分離培養、鑒定及藥敏試驗。替加環素、頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環素的藥敏試驗采用紙片擴散法。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213。微生物鑒定、藥敏試驗及結果鑒定參照CLSI 2014及2016版標準[2-3]。真菌藥敏鑒定參照CLSI M27-S3[5]。

1.2.3 碳青霉烯酶（KPC酶）檢測 采用改良Hodge試驗，參照CLSI 2013年版[6]標準。肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705作為陽性對照，肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706作為陰性對照。

1.2.4 ESBL檢測 采用CLSI推薦的酶抑制劑增強試驗表型確證試驗[6]，大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603作為質控菌株。

1.2.5 耐甲氧西林葡萄球菌檢測 按CLSI推薦的頭孢西丁紙片法進行檢測[6]。

1.2.6 耐萬古霉素腸球菌檢測 經萬古霉素紙片法測定為非敏感菌株，則用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定MIC值。

1.2.7 數據分析及統計學處理 采用WHONET 5.4進行藥敏結果分析，采用Excel 2007軟件對數據進行整理與統計。比較SICU與MICU細菌的耐藥率及兩個病區患者的全因死亡率采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基礎疾病分析

按血培養陽性患者基礎疾病及原發感染灶進行歸類。SICU的病種主要有神經重癥（原發病為顱腦病變且格拉斯哥昏迷評分小于8分，如腦出血、腦梗死，腦外傷，顱內感染等）、腹腔感染、泌尿系感染、心血管疾病（如心外科手術、急性心肌梗死、心功能不全等）、食管癌圍術期并發癥及縱隔感染、脊柱損傷及截癱、肺部疾病（如肺部感染、慢性阻塞性肺病急性加重、支氣管哮喘等）。MICU的病種主要有肺部疾病、神經重癥、腹腔感染、食管癌圍術期并發癥及縱隔感染、泌尿系感染、心血管疾病、晚期腫瘤、肝硬化失代償期等。SICU和MICU各自前5位的病種及構成見表1。

表1 SICU和MICU血流感染患者的前5位基礎疾病及構成Table 1 The top five underlying diseases in patients with bloodstream infection in SICU and MICU

2.2SICU和MICU患者血培養菌株分布

本次共收集疑診血流感染患者414例（SICU 242例，MICU 172例），其中確診386例（SICU 226例，MICU 160例），占93.2%。SICU確診血流感染患者中24例為復數菌感染（感染2株及以上菌種），202例為單一菌感染（其中40例為多次同一菌種感染，并已剔除1周內的重復菌株）。MICU確診血流感染患者有22例為復數菌感染，138例為單一菌感染（其中22例為多次同一菌種感染，并已剔除1周內的重復菌株）。

總ICU的血培養菌株以革蘭陰性菌為主，占55.4%，革蘭陽性菌占37.8%，真菌占6.8%。總ICU的菌種排序與SICU基本相同。SICU的 329株菌株中革蘭陰性菌176株（53.5%）、革蘭陽性菌129株（39.2%）、真菌24株（7.3%）。MICU的258株菌株中革蘭陰性菌149株（57.8%）、革蘭陽性菌93株（36.0%）、真菌16株（6.2%）。按菌屬的構成比排序，SICU前5位分別為凝固酶陰性葡萄球菌、不動桿菌屬、克雷伯菌屬、腸球菌屬及大腸埃希菌；MICU前5位分別為凝固酶陰性葡萄球菌、不動桿菌屬、克雷伯菌屬、腸球菌屬及念珠菌屬。見表2。

2.3ICU常見基礎疾病血培養病原菌的流行病學資料

對SICU和MICU常見病種血培養病原菌的流行病學資料進行綜合分析，原發疾病為神經重癥、肺部疾病、腹腔感染及泌尿系感染者前5位的病原菌分布見表3。

2.4 血培養主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

鮑曼不動桿菌對所有檢測的抗菌藥物耐藥率都超過30%，特別對亞胺培南的耐藥率達到70%左右，對頭孢哌酮-舒巴坦和替加環素的耐藥率分別為36.5%和30.5%，SICU的鮑曼不動桿菌耐藥率明顯高于MICU。腸桿菌科細菌，SICU的肺炎克雷伯菌中產ESBL菌株占33.3%（14/42），MICU的肺炎克雷伯菌中產ESBL菌株占46.9%（15/32），MICU該菌株對幾乎所有檢測抗菌藥物耐藥率都高于SICU。SICU和MICU各有8株（8/42）和11株（11/32）為產KPC酶的肺炎克雷伯菌。SICU 和MICU的大腸埃希菌中產ESBL菌株分別為12.0%（3/25）和20.0%（3/15）。

對耐藥率進行統計學分析后發現，SICU的鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦、替加環素、米諾環素耐藥率顯著高于MICU，而MICU的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對多種抗菌藥物的耐藥率顯著高于SICU（P＜0.05）。見表4、表5。

2.5 血培養主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

SICU和MICU的耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為95.2%和88.3%。SICU有2株頭狀葡萄球菌對利奈唑胺耐藥。 經統計學分析，MICU的凝固酶陰性葡萄球菌對多種抗菌藥物的耐藥率顯著高于SICU（P＜0.05）。

表2 SICU和MICU患者血培養菌種分布Table 2 Distribution of bloodstream pathogens in surgical ICU and medical ICU

表3 ICU常見基礎疾病血培養的主要菌種Table 3 Distribution of main bloodstream species in terms of underlying disease in ICU

SICU中發現1株耐萬古霉素屎腸球菌，MICU中發現2株。經統計學分析，MICU的屎腸球菌對多種抗菌藥物的耐藥率顯著高于SICU（P ＜0.05）。見表6、表7。

2.6SICU和MICU血培養真菌耐藥率

SICU和MICU共培養出的14株白念珠菌除對氟胞嘧啶耐藥率稍高外，對兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑及伊曲康唑都敏感。而在非白念珠菌中，SICU的16株菌株中有1株熱帶念珠菌對氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑耐藥，1株光滑念珠菌對氟康唑耐藥，其余14株皆為敏感株。MICU的10株非白念珠菌耐藥程度更高，有1株熱帶念珠菌對氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑都耐藥，有3株光滑念珠菌分別對氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑3種唑類抗真菌藥耐藥，近平滑念珠菌有1株對氟康唑耐藥，其余5株非白念珠菌為敏感株。

2.7SICU和MICU血流感染患者的臨床特點及轉歸

臨床轉歸參照陳勝蘭等的療效標準，治愈為治療后癥狀、體征、實驗室檢查和病原學檢查均恢復正常；好轉為治療后病情好轉，但上述4項中有1項或以上未完全恢復正常；無效為治療72 h后病情無明顯進步或加重者。

放棄治療自動出院患者歸為死亡進行分析。由于單一菌感染與復數菌感染的患者病情嚴重程度不同，臨床轉歸也明顯不同。SICU中單一菌感染患者的全因死亡率為42.6%， MICU全因死亡率達52.2%，兩者差異有統計學意義。復數菌感染患者在SICU中全因死亡率為62.5%，

在MICU中為77.3%，兩者差異有統計學意義。SICU復數菌感染患者以神經重癥患者居多，而MICU則為肺部疾病患者最多。大部分SICU患者的復數菌感染為2種菌株，僅2例患者感染3種菌株，而MICU則有多例患者出現多種菌株感染，最多的1例患者體內同時檢出9種菌株。對每種菌株所致的血流感染而言，SICU與MICU患者的基礎疾病不同，鮑曼不動桿菌血流感染在SICU最多出現在神經重癥患者，而MICU則最多出現在肺部疾病患者中。凝固酶陰性葡萄球菌血流感染的患者在SICU與MICU中也有類似的情況。對總ICU而言，鮑曼不動桿菌和屎腸球菌血流感染的患者全因死亡率最高，達到45.7%和43.8%。在對具體菌種的患者全因死亡率分析中，血培養

為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌和屎腸球菌患者的全因死亡率，在MICU和SICU的差別都具有統計學意義，見表8。

表4 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of the Enterobacteriaceae species from blood samples to commonly used antimicrobial agents（%）

表5 主要不發酵糖革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of the non-fermentative gram-negative bacilli species from blood samples to commonly used antimicrobial agents（%）

表6 葡萄球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Staphylococcus strains to commonly used antimicrobial agents（%）

表7 腸球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterococcus species to commonly used antimicrobial agents（%）

表8 SICU和MICU單一菌血流感染全因死亡率比較Table 8 Mortality of patients with the same single bacterial bloodstream infection compared between surgical ICU and medical ICU（%）

3 討論

ICU血流感染患者的病情進展迅速，全因死亡率高，應盡早進行治療，但血培養及藥敏試驗時間較長，等待結果會延誤治療時間，因此了解本單位流行病學資料以及病原菌分布，便于及時正確地經驗性使用抗菌藥物[8]。本研究對SICU和MICU血培養陽性患者的主要病種、血培養陽性率、病原菌種類、細菌耐藥率、臨床特點及治療轉歸等進行分析總結。

研究發現，普通病房患者血流感染的全因死亡率為26.8%，而ICU發生血流感染概率本身要比非ICU患者高得多，并且全因死亡率也相應高很多，可達60%[9-10]。本研究，SICU單一菌血流感染患者全因死亡率為42.6%，復數菌達62.5%，MICU則達到52.2%和77.3%，這可能與MICU分離病原菌耐藥性更高相關。檢出菌種結果說明，雖然兩個ICU的收住患者病種不同，但血流感染的主要病原菌基本相似，這代表了本單位ICU患者血培養菌種的基本流行病學資料。2010年度衛生部全國細菌耐藥監測報告顯示[11]，血流感染患者前5位菌種分別為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及鮑曼不動桿菌。與之相比，本研究鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯菌的檢出已占很大比例。

本次占革蘭陰性菌第1位的鮑曼不動桿菌耐藥率很高，對所有檢測的抗菌藥物耐藥率都在30%以上，應當引起足夠重視，能夠選用的經驗性用藥僅有頭孢哌酮-舒巴坦和替加環素及米諾環素，但替加環素往往血藥濃度不理想，對于血流感染的治療價值有限，而米諾環素無靜脈制劑，用于血流感染更不可靠，因此在臨床上經常出現無藥可用的窘境，而這也是鮑曼不動桿菌血流感染全因死亡率很高的重要原因。SICU的鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率高于MICU，這也可能是其患者全因死亡率更高的原因之一。另2種常見的細菌肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌在MICU的耐藥率高于SICU，全因死亡率也相應高于SICU。有研究發現，感染多重耐藥的銅綠假單胞菌的患者生存率明顯低于非多重耐藥菌株感染患者，顯示患者的死亡風險與感染細菌的耐藥率存在一定關系[12-13]。但由于患者的預后和死亡風險的原因十分復雜，我們的研究條件所限， 未能進行歸因死亡率的調查，僅觀察到耐藥率與全因死亡率之間有一定的相關趨勢，還不能肯定高耐藥率是死亡的一個獨立危險因素，還需更多的研究加以驗證。

本院這次ICU檢出的革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率很高，SICU和MICU的MRCNS比例都超過90%，高于2010年衛生部全國細菌耐藥監測報告[11]所顯示MRCNS的83.6%，但未出現對萬古霉素耐藥的菌株。SICU和MICU檢出的屎腸球菌亦呈現耐藥率與全因死亡率相一致的變化趨勢。本院ICU屎腸球菌的耐藥率與監測報告[11]相差不大，但血培養耐萬古霉素腸球菌的出現仍應引起臨床高度重視。與Peman等[14]、商鳴宇等[15]及張黎等[16]的研究結果不同，在本院ICU中真菌培養陽性率不高，并且以非白念珠菌為主，白念珠菌未見明顯耐藥，但熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌均有耐藥菌株出現。

ICU患者的血流感染占較大比例是由原發病灶發生嚴重感染后細菌入血造成，因此不同的原發病種其血流感染的特點及病原菌構成有所不同。這次本院ICU的神經重癥、肺部疾病、腹腔感染、泌尿系感染4種血培養陽性率較高的原發疾病分析顯示，發生血流感染的主要菌種分別為凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌菌，后2種菌種都為大腸埃希菌。MICU有多例患者感染了多種菌株，并有很大一部分患者為肺部疾病的患者，這類患者可能由于長期的慢性阻塞性肺疾病（COPD）、使用激素、基礎疾病多而復雜、自身免疫力差、菌群失調等原因，造成多種菌株的復雜血流感染。因此，了解相應原發疾病患者血培養的主要菌株，有利于臨床醫師及早采取措施進行經驗性治療，提高救治成功率。

綜上所述，SICU和MICU雖然收治病種不同，但ICU常見血流感染的主要病原菌基本相似。細菌的耐藥率與患者的全因死亡率之間可能存在一定的關系。掌握本單位ICU血培養的細菌以及基礎病種的流行病學資料，并對耐藥率進行監控，對于及時正確地經驗性使用抗菌藥物并挽救患者生命具有重要意義。

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