侵襲性真菌病血清學(xué)檢測研究進(jìn)展

周夢蘭 ， 徐英春 ， 趙玉沛

近年來，條件致病性真菌感染，特別是深部真菌病的發(fā)病率和病死率呈明顯上升趨勢[1]。侵襲性真菌感染是深部真菌病中危害最大的一類，常發(fā)生于免疫功能低下如接受造血干細(xì)胞移植的患者，其病情進(jìn)展快，病死率可達(dá)50%[2]。早期快速診斷有助于及時控制病情，改善預(yù)后。由于侵襲性真菌病（IFD）臨床表現(xiàn)及體征不典型，且常被基礎(chǔ)疾病掩蓋，因此其診斷主要依賴于實驗室檢查。傳統(tǒng)的真菌實驗室診斷方法主要包括真菌鏡檢、培養(yǎng)和組織病理鑒定，但這些診斷方法的特異度和靈敏度均較低，檢測周期長，存在診斷延遲的可能，而創(chuàng)傷性診斷手段常受到患者病情和身體狀況的限制。靈敏、特異、早期、快速的非培養(yǎng)診斷方法已成為IFD研究領(lǐng)域的焦點。隨著檢測技術(shù)的進(jìn)步，目前與傳統(tǒng)檢測方法不同的其他技術(shù)開始在IFD檢測領(lǐng)域發(fā)揮越來越重要的作用，包括血清學(xué)檢測技術(shù)以及分子生物學(xué)檢測技術(shù)。IFD血清學(xué)診斷主要包括抗體檢測及抗原、代謝產(chǎn)物檢測兩大類，本文就這兩方面作一綜述。

1 抗原及代謝產(chǎn)物

1.1 （1, 3）-β-D-葡聚糖（BDG）

BDG廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中（除接合菌外），可占其干重的50%以上，而其他微生物、動物及人的細(xì)胞則不含這種成分。人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后，能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使得血液及其他體液（如尿、腦脊液、腹水、胸水等）中BDG含量增高。在無內(nèi)毒素存在的情況下，BDG可以活化鱟變形細(xì)胞裂解物中的G因子并產(chǎn)生凝集反應(yīng)。以此反應(yīng)原理為基礎(chǔ)的G試驗可以特異性檢測BDG。因此，如果在血液或其他無菌體液中檢測到BDG，就提示可能存在真菌感染，但也有其局限性。以下情況下G試驗可能出現(xiàn)假陽性，如：使用纖維素膜進(jìn)行血液透析的患者，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；患者靜脈輸注凝血因子、白蛋白、免疫球蛋白；使用抗菌藥物如頭孢西丁、頭孢唑林、甲氧芐啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等；標(biāo)本溶血、脂血、黃疸；使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的黏膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽性；此外，由于G試驗的測定原理與內(nèi)毒素十分相似，所以易受血中革蘭陰性菌的干擾，造成假陽性。有研究發(fā)現(xiàn)1例大腸埃希菌感染者G試驗為陽性，其測定值大于120 pg/mL[3]。在診斷隱球菌或接合菌（根霉/毛霉）感染時，G試驗常出現(xiàn)假陰性結(jié)果，可能與其生長緩慢，形成厚壁胞膜有關(guān)。臨床常見的肺曲霉病，由于有厚壁空洞的包繞，真菌胞壁的結(jié)構(gòu)成分難以被釋放入血，也會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

由于BDG廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中，因此G試驗可以檢測除隱球菌和接合菌以外的多種病原真菌，包括念珠菌、曲霉、鐮刀菌、肺孢菌、地霉和毛孢菌等感染。目前，國內(nèi)外使用的G試驗試劑盒種類繁多，不同的試劑盒存在原料、檢測方法及閾值的差異，加之導(dǎo)致G試驗假陽性的因素眾多且難以避免，G試驗結(jié)果陽性只表明存在深部真菌感染，但不能提示為何種真菌[4]。連續(xù)2次或更多次G試驗陽性可提高G試驗對IFD診斷的特異度，對于IFD早期診斷有一定價值，且該指標(biāo)能動態(tài)反映感染程度和抗真菌治療療效，但需要關(guān)注結(jié)果的假陽性。念珠菌定植不引起G試驗升高。因此在臨床工作中建議：與半乳甘露聚糖檢測試驗（GM試驗）聯(lián)合以提高陽性率；2次或2次以上陽性結(jié)果可降低假陽性率；高危患者建議每周檢測1～2次；并對高危人群進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。

1.2 半乳甘露聚糖（GM）

GM是第1個用于侵襲性曲霉病診斷的特異性抗原，菌絲生長時，GM從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原，主要用于急性侵襲性曲霉病的診斷[5]。GM釋放量與菌量呈正比，可以反映感染程度，所以可以作為療效的評價指標(biāo)。可檢測的標(biāo)本類型包括血清、血漿、支氣管肺泡灌洗液（BALF）或腦脊液，主要通過酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）或酶免疫測定（EIA）進(jìn)行測定，靈敏度可達(dá)0.5～1.0 ng/mL[5]。以下情況下GM試驗可能出現(xiàn)假陽性，如：靜脈用哌拉西林-他唑巴坦；使用免疫球蛋白、血液制品；大劑量使用激素；透析；化療的嚴(yán)重黏膜炎的患者；兒童和新生兒。另外，抗真菌藥物，如三唑類抗真菌藥物的使用可降低GM水平，尤其是預(yù)防性使用伊曲康唑，輕度的侵襲性曲霉病和低曲霉負(fù)荷量可導(dǎo)致GM試驗陰性[6]。

研究顯示GM試驗可推薦用于惡性血液腫瘤患者和造血干細(xì)胞移植受體（靈敏度為70%～82%，特異度為86%～92%），但不推薦用于實體器官移植受體（靈敏度 22%）[7]。薈萃分析顯示，GM試驗對侵襲性曲霉病的靈敏度和特異度為71%～87%和89%，而BALF中GM試驗的靈敏度可能要高于血清GM試驗[8]。因此臨床檢測推薦同時檢測BALF和血清的GM水平，以提高其檢測靈敏度，但需要注意其交叉反應(yīng)可發(fā)生于以下菌種的感染：馬爾尼菲籃狀菌、擬青霉、深紅酵母、新生隱球菌、頭地霉、枝頂孢霉、鏈格孢霉等。同時，研究表明G試驗和GM試驗聯(lián)合檢測可更有效診斷侵襲性曲霉病[9]。

1.3 隱球菌莢膜多糖

隱球菌感染后在體內(nèi)可形成大量莢膜多糖并釋放進(jìn)入血液和腦脊液，通過檢測莢膜多糖抗原可早期診斷隱球菌感染。膠乳凝集試驗檢測隱球菌莢膜抗原是最有診斷價值的快速血清學(xué)方法之一，可方便、快速、準(zhǔn)確地從腦脊液或血中檢測出多糖抗原，其靈敏度高于常規(guī)墨汁染色和培養(yǎng)[10]。早期檢測試劑主要以多克隆抗體IgG為基礎(chǔ)，靈敏度可達(dá)99%，但有時受血中或體液中某些成分如類風(fēng)濕因子（RF）等干擾，造成假陽性結(jié)果。以鼠單克隆抗體IgM為基礎(chǔ)的乳膠試劑雖不與RF發(fā)生交叉反應(yīng)，但靈敏度不如多克隆抗體試劑盒。假陰性結(jié)果主要由前帶效應(yīng)（抗體過量）引起，可對樣本進(jìn)行一定稀釋后再檢測。現(xiàn)有的隱球菌抗原檢測商品化試劑盒采用多克隆抗體捕獲抗原，再用單克隆抗體進(jìn)行檢測，可同時提高靈敏度和特異度。此外，通過對莢膜多糖抗原的定量檢測可用于對患者的療效評價，但在免疫功能低下患者（如AIDS患者）中應(yīng)用時應(yīng)結(jié)合其他實驗室結(jié)果進(jìn)行解釋[11]。

1.4 甘露聚糖

甘露聚糖是念珠菌細(xì)胞壁另一重要組成成分，主要結(jié)構(gòu)為D-甘露糖，對熱穩(wěn)定，主要用于檢測侵襲性念珠菌病，一過性或?qū)Ч芟嚓P(guān)性念珠菌血癥基本檢測不到甘露聚糖抗原。但是，由于血清中甘露聚糖清除較快，因此需重復(fù)采樣進(jìn)行檢測，每周2～3次，可通過不斷改進(jìn)檢測方法，如檢測前加熱血清使免疫復(fù)合物解離、采用單克隆抗體檢測特定靶位等提高靈敏度[12]。

1.5Cand-Tec抗原

Cand-Tec抗原是念珠菌屬的一種熱敏糖蛋白抗原，可用一種顆粒凝集試驗系統(tǒng)（又稱Latex凝集法）檢測。Misaki等[13]研究者利用微滴度法對12例急性白血病化療后發(fā)熱的患者進(jìn)行Cand-Tec抗原檢測，發(fā)現(xiàn)其滴度均有明顯增高，靈敏度和特異度分別達(dá)100%和80%，抗真菌藥物治療后，75%患者Cand-Tec抗原滴度降低，治療無效者其抗原滴度未見降低。研究結(jié)果提示Cand-Tec抗原檢測可用于早期診斷深部念珠菌病，連續(xù)監(jiān)測可評價療效，但陽性結(jié)果受RF的干擾，故僅用Cand-Tec試驗尚難確診深部念珠菌感染。

1.6 烯醇化酶

烯醇化酶是一種胞質(zhì)抗原，又稱2-磷酸D-甘油鹽水解酶，是糖酵解所必需的胞內(nèi)酶，廣泛存在于念珠菌細(xì)胞中，在深部念珠菌感染時可大量釋放入血，而寄生在淺表部位的念珠菌不會釋放該酶，故具有很高的臨床應(yīng)用價值，但目前尚無檢測烯醇化酶抗原的商品化試劑。

1.7D-阿拉伯糖醇

D-阿拉伯糖醇是白念珠菌感染人體的產(chǎn)物。檢測血清中D-阿拉伯醇或D-阿拉伯糖醇與L-阿拉伯醇的比值，可幫助臨床診斷某些念珠菌如白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、乳酒念珠菌引起的深部感染，但不能檢測克柔念珠菌和光滑念珠菌感染[14]。

1.8 莢膜組織胞漿菌多糖抗原（HPA）

播散性莢膜組織胞漿菌病和有嚴(yán)重肺部感染癥狀患者的血、尿、BALF、腦脊液中均可檢出HPA[15-16]，目前主要通過放射免疫法進(jìn)行測定，可用于莢膜組織胞漿菌的診斷和治療效果監(jiān)測，但是由于檢測試劑具有放射性，限制了其在臨床的常規(guī)應(yīng)用。

2 抗體檢測

與真菌抗原檢測相比，真菌血清特異性抗體檢測的研究和臨床應(yīng)用相對滯后，其主要原因是過去人們認(rèn)為抗體檢測的特異性較差，不能區(qū)分是體內(nèi)定植還是感染；而機(jī)會性真菌感染常發(fā)生在機(jī)體免疫功能低下的人群，難以產(chǎn)生足夠量的抗體，易發(fā)生假陰性[17]。但是近年來的研究表明，定植和感染的患者其特異性抗體水平存在顯著差異；而存在免疫缺陷的患者也可以產(chǎn)生足夠的抗體水平從而用于IFD的診斷。同時，隨著人們對慢性真菌病如慢性肺曲霉病（CPA）認(rèn)識的加深，真菌特異性抗體檢測已經(jīng)成為IFD診斷的重要方法。目前用于IFD診斷的抗體標(biāo)志物擇要介紹于下。

2.1 白念珠菌牙管特異性抗體（CAGTA）

CAGTA可用于侵襲性念珠菌病的早期診斷，包括白念珠菌和非白念珠菌，研究顯示在危急和非危急念珠菌病患者中其靈敏度和特異度分別達(dá)77%～89%，91%～100%。此外，采用微滴度法連續(xù)監(jiān)測CAGTA濃度可以對治療效果進(jìn)行監(jiān)測。在一項大型回顧性多中心研究中，研究者發(fā)現(xiàn)危重患者CAGTA檢測陽性率達(dá)41.5%，以手術(shù)患者居多，占60%，隨著抗真菌藥物的治療，CAGTA滴度隨之增加，患者的病死率也隨之降低[18]。

2.2 甘露聚糖抗體

甘露聚糖抗原是念珠菌細(xì)胞壁的重要組成成分，但在血液中清除較快；甘露聚糖抗體的檢出則不能確定感染或定植，但研究顯示，甘露聚糖抗原/甘露聚糖抗體聯(lián)合檢測可提高侵襲性念珠菌病的陽性率[19]。一項納入血液腫瘤和危重患者的系統(tǒng)性回顧研究顯示，甘露聚糖抗原/甘露聚糖抗體聯(lián)合檢測優(yōu)于其單獨檢測，靈敏度和特異度分別達(dá)83%和86%[20]。值得注意的是，甘露聚糖抗原/甘露聚糖抗體聯(lián)合檢測效果對不同念珠菌種也有所差異，白念珠菌、光滑念珠菌和熱帶念珠菌效果最好，而對近平滑念珠菌、克柔念珠菌效果最差[21]。

2.3 曲霉抗體檢測

與GM抗原相比，曲霉抗體的檢測，主要在慢性及過敏性曲霉病的診斷中發(fā)揮關(guān)鍵作用。慢性曲霉病中升高的抗體主要為IgG，過敏性曲霉病中升高的抗體主要為IgA和IgE，不同患者因個體差異也會出現(xiàn)抗體水平的交叉，但在免疫缺陷患者中，抗體水平升高可能會延遲或消失[5]。現(xiàn)有的檢測方法包括凝膠沉淀法、雙向免疫擴(kuò)散法、血細(xì)胞凝集法、補(bǔ)體結(jié)合法、ELISA和免疫印跡法，但各種方法因其閾值和檢測抗體的不同，很難標(biāo)準(zhǔn)化。2016年更新的美國IDSA曲霉病診斷與處置指南中，強(qiáng)烈推薦血清和BALF GM試驗用于惡性血液病和造血干細(xì)胞移植患者侵襲性曲霉病的檢測[22]。

2.4 雙相真菌特異性抗體

一些特殊的雙相性真菌，主要是用常規(guī)方法難以診斷的地方性機(jī)會性真菌感染，如芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、副球孢子菌病和青霉病，可以用其特異性抗體進(jìn)行早期診斷。檢測方法包括：ELISA檢測特異性IgM和IgG抗體及其滴度；補(bǔ)體結(jié)合試驗檢測抗體及其滴度；免疫擴(kuò)散法檢測特異性抗體。早期研究報道顯示，在莢膜組織胞漿菌感染的抗體檢測中，ELISA和免疫擴(kuò)散法檢測IgG抗體的方法敏感度分別達(dá)97%、100%，特異度分別達(dá)到84%和100%[23]。

3 臨床意義

為了進(jìn)一步規(guī)范IFD的診斷，國際和國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會及機(jī)構(gòu)先后制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中最具有權(quán)威性和影響性的是歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC/IFICC）和美國真菌病研究組（MSG）所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[24]。該診斷標(biāo)準(zhǔn)將IFD的診斷分為確診（proven）、臨床診斷（probable）和擬診（possible） 3個層次，并分別從宿主因素、臨床標(biāo)準(zhǔn)、微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和組織病理等4個方面進(jìn)行診斷。G試驗、GM試驗和隱球菌抗原檢測均被該標(biāo)準(zhǔn)列入微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。同時，中華醫(yī)學(xué)會不同專業(yè)委員會也根據(jù)我國的實際情況和特點，參考?xì)W洲和美國等標(biāo)準(zhǔn)制定了我國自己的IFD診斷標(biāo)準(zhǔn)。無論在國際還是國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)中，G試驗、GM試驗和隱球菌抗原檢測均被列入微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[25]。由此可見，G試驗、GM試驗和隱球菌抗原檢測在IFD的診斷中具有重要的地位。

3.1G試驗

由于BDG廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中，因此G試驗可以檢測除隱球菌和接合菌以外的多種致病真菌，包括念珠菌、曲霉、鐮刀菌、肺孢菌、地霉和毛孢菌等。國內(nèi)外IFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)中都將G試驗檢測結(jié)果列入微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[26-31]。值得注意的是，在肺真菌病診斷和治療專家共識[27]、實體器官移植患者侵襲性真菌感染的診斷和治療指南[28]和重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南[29]中都強(qiáng)調(diào)了連續(xù)2次G試驗陽性結(jié)果在IFD診斷中的重要性。

3.2GM試驗

除G試驗外，國內(nèi)外侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)也將真菌GM試驗列為IFD診斷的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[1，26-30]。和G試驗類似，多個國內(nèi)指南[27-29]均強(qiáng)調(diào)了連續(xù)2次GM試驗結(jié)果陽性在診斷中的重要意義。指南中也指出，對于肺曲霉病，BALF GM試驗檢測可能優(yōu)于血清GM檢測。但同時，指南中也指出GM試驗對器官移植患者的檢測效果不佳以及預(yù)防治療會影響GM試驗檢測結(jié)果。

3.3 隱球菌抗原檢測

在EORTC/MSG 2008年的侵襲性真菌診斷標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)的隱球菌感染診治專家共識（2010）中，腦脊液隱球菌抗原檢測陽性可以作為播散性隱球菌病確診的證據(jù)，而隱球菌抗原檢測也被列為其他隱球菌感染的重要微生物學(xué)證據(jù)[32]。

3.4 念珠菌特異性抗原抗體檢測

雖然G試驗對于IFD的檢測有很大的作用，但是其無法區(qū)別不同屬間的真菌感染。而念珠菌的抗原抗體檢測則可以特異性識別侵襲性念珠菌感染。這其中，又以念珠菌甘露聚糖抗原檢測和甘露聚糖抗體檢測最具有代表性。在2012年ESCMID念珠菌病診斷和治療指南中[33]，推薦使用念珠菌甘露聚糖抗原檢測和甘露聚糖抗體檢測作念珠菌血癥和慢性播散性念珠菌病的診斷方法（Level II）。而在2012年歐洲白血病感染會議指南[20]中也推薦使用念珠菌甘露聚糖特異性抗原和抗體檢測作為侵襲性念珠病的診斷方法，并且特別強(qiáng)調(diào)了甘露聚糖抗原和抗體聯(lián)合檢測效果要優(yōu)于抗原或抗體單獨檢測。

3.5 曲霉抗體檢測

過去人們對曲霉抗體檢測的研究并不清楚，隨著近年來對侵襲性曲霉病研究的深入尤其是對CPA認(rèn)識的加深，以及GM試驗對CPA的診斷效果不盡如人意，科研人員越來越重視曲霉抗體檢測在侵襲性曲霉病尤其是慢性曲霉病診斷中的作用[5]。在2015年出版的歐洲慢性肺曲霉病診斷和治療的臨床指南中[34]，特別強(qiáng)調(diào)了曲霉IgG抗體檢測、曲霉IgM抗體檢測和曲霉IgE抗體檢測在CPA診斷中的重要作用。2016年更新的美國IDSA曲霉病診斷與處置指南中，更是強(qiáng)調(diào)了曲霉IgG抗體檢測是慢性空洞性肺曲霉病診斷中最靈敏的微生物學(xué)方法[22]。

綜上所述，真菌抗原及其代謝產(chǎn)物檢測、真菌抗體血清學(xué)檢測作為非傳統(tǒng)培養(yǎng)的真菌檢測手段，已在臨床檢測領(lǐng)域有較廣泛的應(yīng)用，但其靈敏度和特異度有待進(jìn)一步提高，尤其是操作程序的標(biāo)準(zhǔn)化方面需要取得一致，以利于實驗室之間的比較和臨床應(yīng)用。應(yīng)將傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)檢查、培養(yǎng)法與非培養(yǎng)法結(jié)合起來，對真菌感染診斷提供可靠的實驗室依據(jù)。

[1]HSU LY， LEE DG， YEH SP， et al. Epidemiology of invasive fungal diseases among patients with haematological disorders in the Asia-Pacific： a prospective observational study[J]. Clin Microbiol Infect， 2015， 21（6）：594， e7-e11.

[2]SUN Y， MENG F， HAN M， et al. Epidemiology，management， and outcome of invasive fungal disease in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation in China：a multicenter prospective observational study[J]. Biol Blood Marrow Transplant， 2015， 21（6）：1117-1126.

[3]PAZOS C， PONTóN J， DEL PALACIO A. Contribution of（1-＞3）-beta-D-glucan chromogenic assay to diagnosis and therapeutic monitoring of invasive aspergillosis in neutropenic adult patients： a comparison with serial screening for circulating galactomannan[J]. J Clin Microbiol， 2005， 43（1）：299-305.

[4]PERSAT F， RANQUE S， DEROUIN F， et al．Contribution of the （1，3） -beta-D glucan assay for diagnosis of invasive fungaI infections[J]. J CIin Microbiol， 2008， 46（3）：l009-1013．

[5]PAGE ID， RICHARDSON M， DENNING DW. Antibody testing in aspergillosis—quo vadis?[J]. Med Mycol， 2015， 53（5）：417-439.

[6]PEMáN J， ZARAGOZA R. Combined use of nonculture-based lab techniques in the diagnosis and management of critically ill patients with invasive fungal infections[J]. Expert Rev Anti Infect Ther， 2012， 10（11）：1321-1330.

[7]MARTíN-RABADáN P， GIJóN P， ALONSO FERNáNDEZ R， et al. False-positive Aspergillus antigenemia due to blood product conditioning fluids[J]. Clin Infect Dis， 2012， 55（4）：e22-e27.

[8]ZOU M，TANG L， ZHAO S， et al. Systematic review and meta-analysis of detecting galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid for diagnosing invasive aspergillosis[J]. PLoS One，2012， 7（8）：e43347.

[9]FONTANA C， GAZIANO R， FAVARO M， et al. （1-3）-β-DGlucan vs galactomannan antigen in diagnosing invasive fungal infections （IFIs）[J]. Open Microbiol J， 2012， 6：70-73.

[10]MARCHETTI O， LAMOTH F， MIKULSKA M， et al. ECIL recommendations for the use of biological markers for the diagnosis of invasive fungal diseases in leukemic patients and hematopoietic SCT recipients[J]. Bone Marrow Transplant，2012， 47（6）：846-854.

[11]MEYA DB， MANABE YC， CASTELNUOVO B， et al. Costeffectiveness of serum cryptococcal antigen screening to prevent deaths among HIV-infected persons with a CD4+ cell count ＜o(jì)r = 100 cells/microL who start HIV therapy in resource-limited settings[J]. Clin Infect Dis， 2010， 51（4）：448-455.

[12]LUNEL FM， DONNELLY JP， VAN DER LEE HA， et al.Performance of the new Platelia Candida Plus assays for the diagnosis of invasive Candida infection in patients undergoing myeloablative therapy[J]. Med Mycol， 2011， 49（8）：848-855.

[13]MISAKI H， IWASAKI H， UEDA T. A comparison of the specificity and sensitivity of two Candida antigen assay systems for the diagnosis of deep candidiasis in patients with hematologic diseases[J]．Med Sci Monit， 2003， 9（2）：MTl-7.

[14]YEO SF， WONG B. Current status of nonculture methods for diagnosis of invasive fungal infections[J]. Clin Microbiol Rev，2002， 15（3）：465-484.

[15]Riddell J4th， Kauffman CA， Smith JA， et al. Histoplasma capsulatum endocarditis： multicenter case series with review of current diagnostic techniques and treatment[J]. Medicine（Baltimore）， 2014， 93（5）：186-193.

[16]CUNNINGHAM L， COOK A， HANZLICEK A， et al.Sensitivity and specificity of histoplasma antigen detection by enzyme immunoassay[J]. J Am Anim Hosp Assoc， 2015， 51（5）：306-310.

[17]KNUTSEN AP， BUSH RK， DEMAIN JG， et al. Fungi and allergic lower respiratory tract diseases[J]. J Allergy Clin Immunol， 2012， 129（2）：280-291.

[18]MORAGUES MD， ORTIZ N， IRURETAGOYENA JR， et al.Evaluation of a new commercial test （Candida albicans IFA IgG） for the serodiagnosis of invasive candidiasis[J]. Enferm Infecc Microbiol Clin， 2004， 22（2）：83-88.

[19]MARCHETTI O， LAMOTH F， MIKULSKA M， et al. ECIL recommendations for the use of biological markers for the diagnosis of invasive fungal diseases in leukemic patients and hematopoietic SCT recipients[J]. Bone Marrow Transplant，2012， 47（6）：846-854.

[20]MIKULSKA M， CALANDRA T， SANGUINETTI M， et al.The use of mannan antigen and anti-mannan antibodies in the diagnosis of invasive candidiasis： recommendations from the Third European Conference on Infections in Leukemia[J]. Crit Care， 2010， 14（6）： R222.

[21]DUETTMANN， KOIDL C， KRAUSE R， et al. Specificity of mannan antigen and anti-mannan antibody screening in patients with haematological malignancies at risk for fungal infection[J].Mycoses， 2016， 59（6）：374-378.

[22]PATTERSON TF， THOMPSON GR 3rd， DENNING DW，et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis： 2016 update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis， 2016， 63（4）：e1-e60.

[23]SEKHON AS， KAUFMAN L， KOBAYASHI GS， et al.Comparative evaluation of the premier enzyme immunoassay，micro-immunodiffusion and complement fixation tests for the detection of Histoplasma capsulatum var. capsulatum antibodies[J]. Mycoses， 1994， 37（9-10）：313-316.

[24]DE PAUW B， WALSH TJ， DONNELLY JP， et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for research and treatment of cancer/invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases study Groug （EORTC/MSG）Consensus Group[J]. Clin Infect Dis， 2008， 46（12）：1813-1821.

[25]中國侵襲性真菌感染工作組. 血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第四次修訂版）[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2013， 52（8）：704-709.

[26]《中華燒傷雜志》編輯委員會. 燒傷侵襲性真菌感染診斷與防治指南（2012 版）[J]. 中華燒傷雜志， 2012， 28（2）：81-86.

[27]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會. 肺真菌病診斷和治療專家共識[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2007， 30（11）：821-834.

[28]中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會. 實體器官移植患者侵襲性真菌感染的診斷和治療指南[J]. 中華器官移植雜志， 2009， 30（7）：440-441.

[29]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. 重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2007， 46（11）：960-966.

[30]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會. 兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南（2009版）[J]. 中華兒科雜志， 2009， 47（2）：96-98.

[31]中華婦產(chǎn)科學(xué)分會感染疾病協(xié)作組. 外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范（草案）[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2007， 21（17）：40-42.

[32]《中國真菌學(xué)雜志》編輯委員會. 隱球菌感染診治專家共識[J].中國真菌學(xué)雜志， 2010， 5（2）：65-68，86.

[33]CUENCA-ESTRELLA M， VERWEIJ PE， ARENDRUP MC，et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012： diagnostic procedures[J]. Clin Microbiol Infect， 2012， 18（Suppl 7）：9-18.

[34]DENNING DW， CADRANEL J， BEIGELMAN-AUBRY C，et al. Chronic pulmon aryaspergillosis： rationale and clinical guidelines for diagnosis and management[J]. Eur Res J， 2016，47（1）：45-68.