秦環(huán)龍：從“趕上時代”到“走到前列”

文/本刊記者 劉文生 許定河

他意識到醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的時代已經(jīng)結束，適時提出抓內涵建設的思路，拉開了上海市第十人民醫(yī)院第三階段的發(fā)展大幕。

如果要找一個企業(yè)醫(yī)院轉制成功的典型案例，上海市第十人民醫(yī)院（暨同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，以下簡稱“上海十院”）想必是再合適不過的了。

作為鐵道部主輔分離在衛(wèi)生系統(tǒng)的第一家屬地試點單位，上海十院于2004年整體移交上海市人民政府，實行屬地化管理。命運的巨大轉變并沒有讓醫(yī)院迷失在大型三甲醫(yī)院林立的上海灘，反而換來此后十幾年的跨越式發(fā)展。今天，上海十院已完全融入上海大型三甲醫(yī)院體系，品牌影響力日益擴大。

三年前，他在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時笑著說，“我還談不上是一個好院長，只是一個稱職的院長”。秦環(huán)龍利用在北京出差的機會接受了《中國醫(yī)院院長》的專訪。面對記者，他談的最多的是醫(yī)院內涵建設。內涵建設在中國并不是一個新鮮的概念，這個概念曾經(jīng)火爆于高校和公立醫(yī)院，只是由于并沒有明確的界定，被認為是和文化建設一樣虛無縹緲的東西。但在秦環(huán)龍那里，過去的認知必須要做出改變，因為在上海十院，內涵建設都是看得見摸得著的實招。

秦環(huán)龍認為，從普通醫(yī)生到大專家，會逐步從疾病的診斷治療向疾病的管理、預防轉變，會帶來學術思維和理念的轉變。做院長是異曲同工的，管理到了一定層面以后，工作思維和方法、技巧也會發(fā)生變化。而這樣的變化將在很大程度上改變醫(yī)院的發(fā)展模式和方向。

內涵建設出實招

2012年1月，上海申康中心正式任命秦環(huán)龍為上海十院院長。對他來說，這著實是一副不輕的擔子。重壓在身，他的腦子里卻對醫(yī)院接下來要走的路異常清晰，這源于他對大環(huán)境的認識和預判。

上海十院屬地化后的若干年經(jīng)歷了經(jīng)典的階梯式發(fā)展。第一個階段是屬地化后政府加大對醫(yī)院的投入，使醫(yī)院的軟硬件建設上了新的臺階，相比其他很多鐵路醫(yī)院的“破衣爛衫”，上海十院的房子、設備面貌一新。

第二個階段是醫(yī)院領導班子順應醫(yī)改大形勢，抓住機遇，使醫(yī)院業(yè)務量、床位使用率、手術量等大幅提高，醫(yī)院知名度和影響力很快提升起來。秦環(huán)龍總結這個階段的發(fā)展時說，沒有數(shù)量就沒有質量，沒有規(guī)模就沒有集成，就沒有高度與標志。“業(yè)務量都不夠，哪能篩選到有標志性的疾病，哪能發(fā)展標志性的技術？”

秦環(huán)龍上任時，國家已經(jīng)發(fā)布了公立醫(yī)院改革試點的意見，提出改革以藥補醫(yī)機制，深化公立醫(yī)院人事制度改革。申康中心也提出“雙控雙降”政策，引導醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務量合理控制在10%的增長范圍。秦環(huán)龍敏銳地意識到，醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的時代已經(jīng)結束，必須轉變思路，早做準備。他適時提出把抓內涵建設作為醫(yī)院核心工作的思路，拉開了上海十院第三階段的發(fā)展大幕。

秦環(huán)龍不想讓內涵建設漂浮在空中——只是一種看上去很美的理念，他要的是落實，把內涵建設落實到醫(yī)院發(fā)展的各個環(huán)節(jié)。重中之重的顯然是學科建設。怎樣體現(xiàn)學科建設的內涵？上海十院的做法是學科向“學科專科化、專科中心化、中心內部醫(yī)技護管一體化”的模式轉型，要求各個學科進一步提升醫(yī)療技術和水平，從疾病的單純診療向疾病專科鏈式發(fā)展的綜合管理模式轉變。

這不能不說是一次頗為大膽的改革。“學科專科化”就是大力發(fā)展亞專科，比如傳統(tǒng)做法是普外科可以向胃腸、肝膽、甲狀腺等領域細分，而在藥品“零加成”時代，需要打破原有學科隸屬關系，把相關人員圍繞一個疾病組建成一個新的專科，這些專科化的領域又可以進一步建成疾病中心，通過醫(yī)技護管一體化實現(xiàn)專科化的疾病診療。

秦環(huán)龍

主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師。上海市第十人民醫(yī)院/同濟大學附屬第十人民醫(yī)院院長、上海市皮膚病醫(yī)院院長、同濟大學腸道疾病研究所所長。享受國務院政府特殊津貼。入選國家人社部百千萬人才工程，上海市領軍人才和教育部新世紀優(yōu)秀人才。

主要從事胃腸道腫瘤、腸外與腸內營養(yǎng)和腸道微生態(tài)的基礎與臨床研究。目前擔任中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)分會和預防醫(yī)學會微生態(tài)專業(yè)常委。

上海市第十人民醫(yī)院全景。

“沒有一體化的管理和發(fā)展，很難把專科綜合實力打造起來。”秦環(huán)龍說。

近年來，上海十院在打造“專科中心化、中心內部醫(yī)技護管一體化”方面形成了獨具特色的新模式。該模式下，醫(yī)院以疾病診治的需要整合多個相關學科，調整門診學科布局和住院床位資源的再分配，打造“以患者為中心”的整合性臨床服務平臺。

經(jīng)過前期準備，醫(yī)院疾病中心化建設迅速啟動。2015年8月，醫(yī)院整合甲狀腺外科、超聲科、內分泌科、核醫(yī)學科、病理科等學科力量，成立甲狀腺疾病診治中心。門診以“一門關”式、集群式的多學科聯(lián)合門診管理，在學科建設方面打破壁壘，減少了患者往返奔波，改善了患者就醫(yī)體驗。

緊接著，2016年1月，醫(yī)院又改造建成使用面積近2400平方米的生殖醫(yī)學中心，擁有直達電梯，掛號、收費、采血、取藥、就診及治療一站式服務，設立門診、超聲檢查室、檢驗室、取精室、人工授精室、人工授精實驗室、手術室（取卵手術室、移植手術室、男科手術室）、胚胎實驗室、胚胎冷凍/復蘇室等。

引領治療體系變革

學科的內涵建設并不止于此。上海十院還積極倡導“外科微創(chuàng)化、內科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化、診斷分子化”。幾個“化”之間無不體現(xiàn)著醫(yī)院的超前發(fā)展視野和思路。

“現(xiàn)在治療體系跟過去完全不一樣了。”秦環(huán)龍說，面對這種變化，管理者必須盡早做出決策，拿出可行性的改革方案。

上海十院的治療體系完全變了。過去醫(yī)院外科做手術都是開刀，隨著診療水平的不斷提高和新技術的發(fā)展，微創(chuàng)化已經(jīng)成為大勢所趨。現(xiàn)在在快速康復外科的支持下，醫(yī)院所有外科都在開展微創(chuàng)手術，內科也開始嘗試微創(chuàng)手術。“內科醫(yī)技化”并不是說內科替代掉檢驗科，而是強調內科要有獨立的檢測能力和診斷能力。“內科不只是開藥，實際上有很多工作可以做。”在秦環(huán)龍的理念中，內科不再是以開藥為主，而是要改變現(xiàn)有行為，往另外一個方向發(fā)展。比如心內科可以研究開發(fā)新的心臟康復治療，減少患者服用心血管類藥物的機會。

秦環(huán)龍?zhí)岢隽四壳肮⑨t(yī)院醫(yī)技部門要克服向體檢中心過度發(fā)展的現(xiàn)象，他認為杜絕這種情況發(fā)生就要推行“醫(yī)技介入化”，超聲、核醫(yī)學、CT、磁共振等醫(yī)技部門的檢測要追求三個目標，一是診斷陽性率，二是診斷符合率，三是腫瘤檢測率。他希望醫(yī)院醫(yī)技部門可以向提高診斷率能力和治療效率的方向轉變。這樣既可以給患者提供明確的診斷，又能帶來治療方法的進步。

秦環(huán)龍十分清楚，學科的內涵建設，真正體現(xiàn)在診斷能力上面。過去靠聽診器、CT、磁共振的方式，現(xiàn)在不行了，三甲醫(yī)院一定要靠分子分型，那些不靠分子分型的疾病完全可以到下級醫(yī)院去做。“診斷分子化在提高疾病診斷治療能力的同時，其價格體系還能彌補藥品零差價造成的損失。”秦環(huán)龍說道。

學科內涵建設的最終目標是實現(xiàn)醫(yī)院由業(yè)務量的增長向病種結構和關鍵療效指標轉型。近年來，上海十院加強了對優(yōu)勢病種結構轉型、關鍵療效指標的提升分析。探索建立了關鍵療效指標考核機制，以進一步加強病種質量管理。

關鍵療效指標包括一大類直接反映醫(yī)療服務內涵質量的重要指標。根據(jù)指標的特異性，分為共性指標、個性指標、特殊指標三個層面。以婦產(chǎn)科為例，個性指標包括預防用藥使用率、術后院感發(fā)生率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃二次手術發(fā)生率、臨床路徑入徑率、臨床路徑完成率、抗菌藥物使用強度、藥品不良反應上報率、I類切口圍術期預防用藥使用率、自體輸血率、不良事件上報率等，特殊指標包括剖宮產(chǎn)率等。

2017年7月28日與優(yōu)仕美地醫(yī)院合作簽約。

“這樣就把三甲醫(yī)院的發(fā)展方向和定位分離了出來，醫(yī)院自然而然就把不想做的事留給下級醫(yī)院。”秦環(huán)龍說，醫(yī)院內部運行機制改變了學科建設的模式。在他看來，管理引領學科建設和學科引領管理是不對等的，傳統(tǒng)的大型三甲醫(yī)院是頂級專家及其診療模式改變醫(yī)院的運作模式。

他認同這種模式，因為管理做到一定層面后，行政管理要往后退，學科應往前沖。專家的影響力一定會超過院長。上海十院處在管理引領學科建設和學科建設引領管理這平衡的兩者之間，慢慢要讓學科建設倒逼管理跟上為其服務。

秦環(huán)龍說，上海十院已經(jīng)走過了學科普遍提高的階段，現(xiàn)在正在慢慢走上突出專科的方向，向規(guī)模與集成、高度與標志方向演變。

做值得去做的事

秦環(huán)龍始終對自己的角色了然于胸。“做院長的心里要明白，想把醫(yī)院帶領到什么層面，要有頂層思考。除了醫(yī)改強調的事，醫(yī)院還有很多工作值得去做。”

“外科微創(chuàng)化、內科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化、診斷分子化”的實施對加速康復外科（ERAS）的成功推行提供了基礎。加速康復外科是一種圍手術期處理程序的創(chuàng)新概念，指通過全面優(yōu)化的圍手術期處理及治療方法，采取一系列新措施，最終實現(xiàn)外科手術的少疼痛、低風險，治愈患者并實現(xiàn)快速康復。上海十院從2012年開始推行ERAS，目前已成為國內推行ERAS較為全面和成功的醫(yī)院。

新技術、新理念的推廣需要多方面力量的參與和支持。在外院專家看來，上海十院成功推行ERAS的關鍵是院長的重視，醫(yī)院實施ERAS的組織機構非常清楚，ERAS的普及性較強，在全院范圍內開展，而且各個科室均有自己的特色。上海十院通過建立微信公眾號、日間化、ERAS示范病區(qū)/組、ERAS臨床研究、電子化臨床路徑、ERAS出入院一站式服務六大平臺，為全面鋪開ERAS提供了條件。

對患者而言，ERAS意味著減少痛苦、盡快出院、減輕負擔。對管理而言，ERAS縮短了術前等候時間和平均住院天數(shù)，增加了醫(yī)療資源的再利用度。有了ERAS作保障，醫(yī)院還實施了住院病床的日間手術化。秦環(huán)龍指出，目前至少有65%～70%的病種可以做加速康復，ERAS不只局限在外科，內科也在做，將來會逐步上升到快速康復醫(yī)學。

圍繞醫(yī)院的建設發(fā)展方向和布局，秦環(huán)龍對相關專業(yè)領域的人才“求知若渴”，積極通過平臺引人、發(fā)展引人，并視情倡導整個專家團隊的引進。他眼光獨到，對人才有著“因科而異”“因地制宜”的獨特要求，更為重要的是，他認為科主任必須具備較強的大局意識和戰(zhàn)略思考能力。要成為上海十院的科主任，不一定是醫(yī)教研發(fā)展的全面手，但一定要有言傳身教的能力，有胸懷、有文化。醫(yī)院之所以更多引進團隊也是這個原因，因為引進個別專家，適應時間很長，而團隊引進能一定程度上規(guī)避這個問題。

上海十院為人才提供了足夠的發(fā)展空間和平臺，從人財物到學科地位，醫(yī)院都給予鼎力支持。近5年醫(yī)院引進學科帶頭人16名、亞學科帶頭人13名。如“組團式”引進心臟外科團隊，年均心臟手術例數(shù)達835例，同比上升66.00%，其中四級手術大于90%；引進泌尿外科主任后，出院4738人次，同比增加6.90%，手術例數(shù)3405例，同比上升4.83%，其中惡性腫瘤相關手術同比增幅42.7%，病種結構明顯改善；神經(jīng)外科帶頭人的引進凸顯了醫(yī)院在神經(jīng)創(chuàng)傷和神經(jīng)重癥治療方面的技術優(yōu)勢，III、IV級手術比率達到56.28%。

在大力引進人才的同時，醫(yī)院更注重現(xiàn)有人才梯隊的建設，搭建起“打基礎—攀臺階—登高峰”的梯隊人才培養(yǎng)體系，通過崗位進修培養(yǎng)、在職攻讀學位、選送出國、支持申報上級人才計劃等不同的培養(yǎng)手段，深入挖掘人才效能，實現(xiàn)了醫(yī)院人才結構的優(yōu)化配置。目前醫(yī)院醫(yī)生隊伍中高級職稱536名，占比82.8%，醫(yī)生研究生比例72.3%，博士比例30%，護理人員本科比例51.3%，較5年前分別提升了8.3%、4.4%和13.4%，員工素質整體提升明顯。

科技實力也得到了快速提升，近5年獲國家自然基金（NSFC）306項，平均每年60余項，其中“杰出青年”2項、重點項目3項；國家科技部重點研發(fā)計劃項目3項；獲省部級獎32項，其中一等獎3項；國家中組部“千人”2人，上海“千人”4人。發(fā)表SCI論文1475篇，最高影響因子27.363；累計科研經(jīng)費2.012億元。

信息化建設革新

信息化建設是每家醫(yī)院都要去深度實踐的課題。秦環(huán)龍向記者展示了自己手機上的“掌上十院”APP，這是上海十院信息化建設的縮影。

這款醫(yī)院自主研發(fā)的全院醫(yī)政管理應用系統(tǒng)神奇之處在于整合了醫(yī)院運行信息數(shù)據(jù)資源，通過無線網(wǎng)絡、移動終端，為醫(yī)院管理者提供一套移動醫(yī)療管理工具。該系統(tǒng)模塊包括：醫(yī)務質控、危急值管理、臨床路徑、輸血管理、病案管理、電子病歷閉環(huán)管理系統(tǒng)、危重孕產(chǎn)婦管理、VTE管理、會診管理系統(tǒng)、電子臺賬系統(tǒng)、不良事件管理系統(tǒng)、醫(yī)療安全記分系統(tǒng)、值班人員考勤系統(tǒng)等。通過“掌上十院”APP，秦環(huán)龍可以隨時隨地掌握各系統(tǒng)的運行數(shù)據(jù)，做出醫(yī)院管理決策，最大限度提升管理效率。

上海十院在2016年啟動了互連互通專項測評工作，并成為上海市首家通過四級甲等評測的綜合性醫(yī)院。“我們想報三甲，結果直接通過了四甲。”秦環(huán)龍介紹說，通過一系列工作，醫(yī)院消除了原有信息孤島的狀態(tài)，各個系統(tǒng)在符合互連互通的標準基礎上進行了廣泛有效的數(shù)據(jù)交互，拓展了集成平臺系統(tǒng)的功能，推動了各個系統(tǒng)的部署和實施，提升了數(shù)據(jù)的服務質量，進一步促進了醫(yī)院管理的標準化、精細化、信息化。為實現(xiàn)跨院、跨區(qū)的信息共享打下了堅實的基礎。

此外，醫(yī)院還建立互聯(lián)互通信息平臺，打造區(qū)域胸痛救治醫(yī)療聯(lián)盟。醫(yī)院依托優(yōu)勢學科，建設了上海市市北地區(qū)胸痛中心，形成集院前急救—院內急救對接—臨床路徑診治—加速康復—預防及慢性期管理—基于大數(shù)據(jù)的臨床研究的完整疾病診治鏈。

在胸痛中心建設中，信息互聯(lián)互通平臺起到至關重要的作用。通過該平臺，120救護車可遠程實時傳輸患者相關生命體征指標及心電圖至醫(yī)院胸痛中心，便于醫(yī)生指導院前急救用藥及提前做好應對措施。醫(yī)院還引進“遠程心電監(jiān)護系統(tǒng)”，實現(xiàn)基層醫(yī)院、上海市急救中心、醫(yī)院胸痛中心之間的信息實時無縫銜接，并引進患者電子手環(huán)身份標識系統(tǒng)，通過類似ETC模式自動實現(xiàn)急性胸痛患者救治全過程的關鍵療效指標采集、保存、實時監(jiān)控和后臺數(shù)據(jù)分析，為指導科學決策、保障患者安全、推動醫(yī)療質量持續(xù)改進奠定了基礎。

2017年第1季度醫(yī)院胸痛中心診療服務胸痛患者近千例，數(shù)量、質量指標均位于市級醫(yī)院前列。急性心梗PCI服務量連續(xù)多年排名市內前3位。

上海十院信息化建設正在為醫(yī)療集團間信息共享、遠程會診、雙向轉診等打下基礎。中期建設中，醫(yī)院將建立“十院集團云”，實現(xiàn)集團醫(yī)院內遠程門診、遠程會診、遠程教育等功能。

上海十院于2011年7月成立了“十院醫(yī)療集團”，目前集團成員單位已達38家，分布于云南、河南、安徽、江西、浙江、江蘇等地，組建學科分中心近20個、學科聯(lián)盟近30余個。集團內通過學科聯(lián)盟、學科分中心、科室托管、委任學科顧問、委派兼職科主任（執(zhí)行主任）等方式，廣泛開展學科對接、遠程會診、醫(yī)療轉診、進修帶教、繼教班等進行人才培養(yǎng)和學科建設合作，提升集團醫(yī)院的醫(yī)療服務能力，提高當?shù)鼗颊呔驮\的醫(yī)療可及性。

“建立醫(yī)療集團最初目的是為了擴大十院知名度和影響力。現(xiàn)在更多的是輸出管理思維和運作模式。”秦環(huán)龍說，醫(yī)院不收托管費，免費培養(yǎng)人才，只是希望把醫(yī)院快速發(fā)展的心得體會和做法告訴大家。這樣的胸懷一直伴隨著上海十院的成長。