PPP模式下的醫(yī)養(yǎng)一體化的發(fā)展困境與對(duì)策研究

車志遠(yuǎn) 朱婉玲 張雪 賓春妹

摘 要：我國(guó)當(dāng)前正處在人口老齡化階段，醫(yī)養(yǎng)一體化的發(fā)展可以很好地解決老年人的后顧之憂，滿足老人養(yǎng)老的精神文化以及醫(yī)療健康的需求。同時(shí)伴隨著融資手段的創(chuàng)新，PPP（政府與社會(huì)資本合作）作為一種靈活的新型的供給模式應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)中，對(duì)于解決我國(guó)目前養(yǎng)老問題具有關(guān)鍵的意義，但是在這一模式在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目中的應(yīng)用仍存在一些問題，我們希望通過對(duì)安徽省合肥市與蚌埠市的調(diào)研，為本地區(qū)相關(guān)問題的突破提供參考。

關(guān)鍵詞：PPP模式；醫(yī)養(yǎng)一體化；醫(yī)保制度；配套政策

PPP模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的發(fā)展現(xiàn)狀

總體情況

根據(jù)安徽省PPP項(xiàng)目庫(kù)的資料，近年全省納入項(xiàng)目庫(kù)的醫(yī)養(yǎng)項(xiàng)目在7項(xiàng)左右，分散在全省各地，如：宿州泗縣醫(yī)養(yǎng)一體化項(xiàng)目，馬鞍山當(dāng)涂縣健康養(yǎng)老養(yǎng)護(hù)中心項(xiàng)目等。但目前已經(jīng)建成的項(xiàng)目?jī)H分布在合肥地區(qū)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要分為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦醫(yī)療和醫(yī)院辦養(yǎng)老兩種，但是相對(duì)來說后者主要是依靠公立醫(yī)院完成，對(duì)社會(huì)資本的依賴性很小。團(tuán)隊(duì)成員對(duì)合肥市的金玫瑰居家養(yǎng)老中心和三里庵街道居家養(yǎng)老服務(wù)中心以及蚌埠市固鎮(zhèn)在建的醫(yī)養(yǎng)一體化項(xiàng)目進(jìn)行考察與了解。

考察地點(diǎn)具體情況

金玫瑰居家養(yǎng)老中心是全省首家運(yùn)用PPP模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，中心2樓設(shè)有護(hù)士站，醫(yī)務(wù)室，休閑養(yǎng)生室和日間照料室（為行動(dòng)不便或殘疾老人特設(shè)）。三樓的監(jiān)控室可以對(duì)養(yǎng)老院的各個(gè)角落實(shí)施日夜監(jiān)控，以應(yīng)對(duì)老人突發(fā)意外情況。這些設(shè)施可以基本保障老人日常生活，讓老人們“住”的更舒心，機(jī)構(gòu)行政負(fù)責(zé)人還告訴我們后期將引入更多醫(yī)療機(jī)械設(shè)備并安排專業(yè)人員在護(hù)士站與醫(yī)療室進(jìn)行值班。

三里庵街道居家養(yǎng)老服務(wù)中心是合肥市最大的居家養(yǎng)老中心，其中醫(yī)養(yǎng)項(xiàng)目由安康通公司提供支持，由于機(jī)構(gòu)入駐合肥的時(shí)間較短，醫(yī)療部門尚未完全實(shí)現(xiàn)，目前主要工作側(cè)重于養(yǎng)老。公司已研發(fā)出了一種可以給老人隨身攜帶并隨時(shí)測(cè)試監(jiān)控老人身體狀況的電子設(shè)備，已經(jīng)開始試銷，但是價(jià)格較為高昂，要向推廣廣大老年群眾需要進(jìn)一步降低價(jià)格。

蚌埠市列示在本省項(xiàng)目庫(kù)中有兩個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目，其中位于五河縣的項(xiàng)目我們?cè)谂c主管領(lǐng)導(dǎo)溝通后得知已經(jīng)不再采用PPP模式進(jìn)行建造，另一個(gè)尚在建設(shè)過程中，按照規(guī)劃項(xiàng)目占地300畝，總共建設(shè)300張床位老年康復(fù)醫(yī)院和1000張床位養(yǎng)老院各1座，并配套開發(fā)康復(fù)中心以及小型商城。

發(fā)展現(xiàn)狀評(píng)價(jià)

PPP模式下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在“醫(yī)”方面有所側(cè)重，但屬于建設(shè)的難點(diǎn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在此方面建設(shè)過程中會(huì)遇到不少困難與挑戰(zhàn)。我們所調(diào)研到的幾家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本上都設(shè)有基本的醫(yī)療器材，條件好的還設(shè)有護(hù)士站和監(jiān)控室。但總的來說“醫(yī)”的發(fā)展尚不很完善，只能給老人日常基本的護(hù)養(yǎng)模式，實(shí)現(xiàn)真正的“醫(yī)”還有待進(jìn)一步落實(shí)。

PPP模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的發(fā)展困境

宏觀層面

項(xiàng)目的整體投資占比與落地率較低

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明PPP項(xiàng)目的投資者對(duì)這兩塊領(lǐng)域的投資意愿程度較高，但是從當(dāng)前數(shù)據(jù)來看，該項(xiàng)目真正得到投資并成功落地的項(xiàng)目在整個(gè)PPP投資項(xiàng)目的占比很低，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的項(xiàng)目更是少之又少。投資者偏好于經(jīng)濟(jì)類基礎(chǔ)設(shè)施，服務(wù)類公共產(chǎn)品投資較少。從項(xiàng)目結(jié)構(gòu)來看，投資主要集中在市政工程、交通運(yùn)輸、生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護(hù)、城鎮(zhèn)綜合開發(fā)等基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)與開發(fā)。而同屬于公共物品的教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、體育、文化等項(xiàng)目遇冷。

項(xiàng)目投資的區(qū)域間差異較大

合肥市是安徽省省會(huì)城市，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，獲知政策渠道暢通，投資者可以較早掌握關(guān)于本省PPP政策的訊息，老年人消費(fèi)觀念較為超前，愿意接受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)。顯然相對(duì)于本省其他地區(qū)而言，省會(huì)合肥的經(jīng)濟(jì)政治資源處于絕對(duì)領(lǐng)先的地位，對(duì)投資者的投資吸引力明顯大于其他城市。根據(jù)財(cái)政部的規(guī)定：各地的PPP項(xiàng)目不能超過一般公共預(yù)算支出的10%，但像縣級(jí)政府一般公共預(yù)算收入不多，10%的支出預(yù)算可能會(huì)導(dǎo)致基層政府很難實(shí)現(xiàn)PPP項(xiàng)目上馬。所以其他區(qū)域相對(duì)有限的財(cái)政能力，會(huì)使得投資受到當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算的制約。

相關(guān)配套政策不健全

（ 1 ）關(guān)于醫(yī)保結(jié)算的管理政策

由于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)處于醫(yī)院和普通養(yǎng)老院之間的“模糊地帶”，未被納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)范疇，老人在醫(yī)院住院產(chǎn)生的費(fèi)用可以報(bào)銷，而在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受的護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)療等服務(wù)無法享受醫(yī)保報(bào)銷政策，部分老人考慮到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題會(huì)選擇長(zhǎng)期在醫(yī)院“壓床”。如果允許報(bào)銷，也可能會(huì)因?yàn)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)，管理醫(yī)保報(bào)銷機(jī)構(gòu)以及提供醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)各自隸屬部門不同，使得醫(yī)療保障難以覆蓋到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理和康復(fù)領(lǐng)域。

（ 2 ）關(guān)于相關(guān)財(cái)稅配套政策

比如我們了解到企業(yè)取得政府劃撥的建設(shè)用地后，原來屬于政府的資產(chǎn)通過PPP的方式，變成社會(huì)企業(yè)后，經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)需要交納相應(yīng)稅收；還有如土地等資產(chǎn)轉(zhuǎn)移時(shí)，需要交納契稅等——同樣是提供公共服務(wù)，轉(zhuǎn)變成社會(huì)企業(yè)后，稅負(fù)就會(huì)增加。

本省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目多處于起步階段，需要“摸著石頭過河”

團(tuán)隊(duì)調(diào)研考察到的當(dāng)?shù)豍PP模式的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，入駐時(shí)間均不是很長(zhǎng)（截止到2018年一月份幾家機(jī)構(gòu)投入的平均時(shí)長(zhǎng)不超過一年半），在本省的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)欠缺，負(fù)責(zé)人介紹說目前行業(yè)內(nèi)還沒有任何一家能找到長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)有效的模式。經(jīng)驗(yàn)的缺乏會(huì)為項(xiàng)目的持續(xù)運(yùn)營(yíng)帶來挑戰(zhàn)，也會(huì)給機(jī)構(gòu)后期的發(fā)展帶來不確定性。

微觀層面

機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施尚不完善，提供的醫(yī)療能力有限

我們所考察的相關(guān)機(jī)構(gòu)目前都可以為老人提供基本的三高測(cè)量服務(wù)，部分機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)護(hù)部門較全面，但人員配置尚不到位，床位數(shù)量不足。三里庵街道養(yǎng)老中心的醫(yī)療保健室內(nèi)配有測(cè)量一體機(jī)、體檢一體機(jī)，但是由于資金問題配置數(shù)量較少，難以形成規(guī)模化的服務(wù)，目前還在建設(shè)階段，只能提供一定范圍內(nèi)的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)，后期會(huì)和政府共同合作慢慢擴(kuò)展醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)建設(shè)。

項(xiàng)目回報(bào)周期長(zhǎng)，盈利能力較弱

從立項(xiàng)簽約到取得投資回報(bào)有一定的時(shí)滯，相對(duì)于前期的融資與購(gòu)置設(shè)備發(fā)生的大量資金投入，項(xiàng)目的平均凈資產(chǎn)收益率不高，所以后期取得的投資收益缺乏吸引力。從項(xiàng)目類型上看總體上偏向公益性，而且一些機(jī)構(gòu)為提高的服務(wù)質(zhì)量，后期將會(huì)引入更多醫(yī)療護(hù)理的專業(yè)人員以及購(gòu)置更多的床位和設(shè)備，但也勢(shì)必將會(huì)給機(jī)構(gòu)帶來成本上的壓力。我國(guó)目前政府補(bǔ)貼型項(xiàng)目收益率低，虧損項(xiàng)目較多，大多數(shù)使用者付費(fèi)型項(xiàng)目也存在經(jīng)營(yíng)困難，失敗率高的問題。

醫(yī)養(yǎng)項(xiàng)目門檻較高，部分子項(xiàng)目存在技術(shù)難度

門檻主要體現(xiàn)在作為單獨(dú)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)藥品的進(jìn)貨價(jià)格會(huì)比常規(guī)醫(yī)院高出許多，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源也會(huì)由于專業(yè)原因會(huì)受到許多限制。三里庵街道居家養(yǎng)老中心將來兩大發(fā)展愿景：一是引入老人可視電話，二是建設(shè)遠(yuǎn)程“大手套”設(shè)施。可視電話可以實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)老人的身體情況，能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控并可以在遇到緊急情況時(shí)向機(jī)構(gòu)報(bào)警，在報(bào)警的第一時(shí)間機(jī)構(gòu)會(huì)上門服務(wù)。“大手套”設(shè)施原理類似與防止失智老人走丟的黃色手環(huán)，可以用來監(jiān)測(cè)老人的心率等指標(biāo)，如果有相關(guān)醫(yī)療問題也可以通過遠(yuǎn)程詢問醫(yī)生得到專業(yè)醫(yī)生給出的解答。但是這些想法尚未實(shí)現(xiàn)，其原因就是在開發(fā)與實(shí)際運(yùn)行階段目前遇到一些技術(shù)上的困難：比如可視電話如何實(shí)現(xiàn)其室內(nèi)監(jiān)控的功能，“大手套”的定位功能等。一些新設(shè)備引進(jìn)后也會(huì)存在操作上的難度，需要給相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

私人資本缺乏主動(dòng)性

養(yǎng)老服務(wù)由于其本身具有的公益屬性，政府與社會(huì)資本合作時(shí)出于社會(huì)福利和民生保障的考慮，會(huì)給企業(yè)加以引導(dǎo)，在引導(dǎo)過程中，會(huì)鼓勵(lì)企業(yè)盡可能面向更多群眾，選址與收費(fèi)也會(huì)受到較大的限制，使得企業(yè)往往較為被動(dòng)卻又難以拒絕。另外我們通過調(diào)研了解到企業(yè)家情懷對(duì)于其投資養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)有著重要的影響，投資者做養(yǎng)老服務(wù)可能首先考慮的不是盈利創(chuàng)收而是一種敬老愛老的情懷，但是企業(yè)要靠盈利生存，資本具有趨利的特性，不可能要求市場(chǎng)上所有的投資人都具有這種情懷去投資養(yǎng)老項(xiàng)目，而且相比之下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目投資的風(fēng)險(xiǎn)與成本更大，這一方面也是導(dǎo)致普通私人資本缺乏主動(dòng)性的原因之一。

針對(duì)發(fā)展困境的解決對(duì)策

政府方面

健全風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制與回報(bào)機(jī)制

在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方面，盡量由對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最具有控制力的一方各自承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。比如政府方應(yīng)承擔(dān)法律政策變更人事變更等風(fēng)險(xiǎn)，避免項(xiàng)目受到領(lǐng)導(dǎo)換屆產(chǎn)生“新官不理舊事”的現(xiàn)象，醫(yī)養(yǎng)項(xiàng)目建設(shè)方應(yīng)承擔(dān)項(xiàng)目建設(shè)及運(yùn)營(yíng)過程中的成本、工期、服務(wù)質(zhì)量等方面的風(fēng)險(xiǎn)。在回報(bào)機(jī)制方面，應(yīng)該適度讓利于社會(huì)資本，在土地出讓，減免稅收方面提供優(yōu)惠政策，同時(shí)要鼓勵(lì)財(cái)政部門建立并完善財(cái)政補(bǔ)貼的支持方式，推動(dòng)財(cái)政補(bǔ)貼逐漸從補(bǔ)供方向補(bǔ)需方，補(bǔ)建設(shè)向補(bǔ)運(yùn)營(yíng)轉(zhuǎn)變，也可以推動(dòng)發(fā)起建立項(xiàng)目專項(xiàng)基金，進(jìn)一步完善落實(shí)獎(jiǎng)補(bǔ)政策，保證社會(huì)資本參與的可持續(xù)性。

改善地域金融生態(tài)與投資環(huán)境

縣域的財(cái)政承受能力相對(duì)較弱，可以發(fā)揮財(cái)政轉(zhuǎn)移支付作用，提高基層政府財(cái)政的可承受能力，在增加對(duì)發(fā)展薄弱地區(qū)的政策支持力度同時(shí)，增強(qiáng)其自身“造血能力”和對(duì)資本的吸引力。盡快出臺(tái)分行業(yè)或分領(lǐng)域的項(xiàng)目實(shí)施操作細(xì)則，更有針對(duì)性地指導(dǎo)市縣推進(jìn)PPP工作，使得醫(yī)養(yǎng)項(xiàng)目得到有序開展和在全省均衡發(fā)展。

社會(huì)資本方面

學(xué)習(xí)借鑒有益發(fā)展經(jīng)驗(yàn)

有的社會(huì)資本方在上海等沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目已經(jīng)開展得有聲有色，其在安徽有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展項(xiàng)目，但是發(fā)展相對(duì)不成熟。可以通過安排人員考察的形式，學(xué)習(xí)了解本公司在其他地區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)一體化建設(shè)的有益經(jīng)驗(yàn)，將成功經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用到本地的項(xiàng)目發(fā)展上，推動(dòng)本地項(xiàng)目建設(shè)。也可以借鑒外省同類項(xiàng)目的成功之處，加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)的相互交流與溝通。

企業(yè)嘗試在養(yǎng)老基礎(chǔ)上開辟新的盈利路徑

有投資者指出：從產(chǎn)業(yè)的角度來講，每一個(gè)使用養(yǎng)老服務(wù)的老人背后都是一個(gè)家庭，如果只盯著老人，盈利空間肯定不大，但如果將養(yǎng)老服務(wù)作為推動(dòng)我們企業(yè)其他既有業(yè)務(wù)發(fā)展的杠桿，則大有可為。企業(yè)可以嘗試健全配套業(yè)務(wù)，如配餐服務(wù)，文娛服務(wù)，醫(yī)療項(xiàng)目的推廣等。

建立有效的內(nèi)部管理體系

可以嘗試采用進(jìn)行積分管理的方法，吸引和留住養(yǎng)老護(hù)理和康復(fù)的專業(yè)人才，形成善于創(chuàng)新的企業(yè)文化，積極研發(fā)可投入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的新型醫(yī)療與養(yǎng)護(hù)設(shè)施。完善內(nèi)部的研發(fā)支出與預(yù)算管理，降低由研發(fā)產(chǎn)生的成本。

雙方

應(yīng)當(dāng)共同推動(dòng)建立PPP模式的醫(yī)養(yǎng)項(xiàng)目的行業(yè)規(guī)范。江西添福養(yǎng)老服務(wù)有限公司董事長(zhǎng)張繼斌在接受《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者采訪時(shí)說“可以由走在前列的企業(yè)先摸索出一套可行的標(biāo)準(zhǔn)，再由政府進(jìn)行規(guī)范并正式確立。”行業(yè)規(guī)范的確立可以為吸引資本進(jìn)入提供參考，降低項(xiàng)目投資的風(fēng)險(xiǎn)性，也可以為政府政策安排提供依據(jù)，也有利于適度降低投資門檻，提高投資人主動(dòng)性與積極性。雙方都要提高合作意識(shí)與共贏意識(shí)，醫(yī)養(yǎng)項(xiàng)目的資本方要提高奉獻(xiàn)精神與回饋意識(shí)，政府方要提高契約精神與法制意識(shí)，實(shí)現(xiàn)的收益與承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡量相匹配，達(dá)到各方利益的平衡。

結(jié)語(yǔ)

雖然當(dāng)前此類項(xiàng)目的施行仍會(huì)遇到困境，但是道路可能曲折，前景卻十分光明。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合助力實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，PPP模式助力推動(dòng)政社合作，高效管理。希望通過此文實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面資源實(shí)現(xiàn)整合，政府與社會(huì)資本方實(shí)現(xiàn)共同合作的初衷。

基金項(xiàng)目：大學(xué)生國(guó)家級(jí)創(chuàng)新訓(xùn)練項(xiàng)目“基于PPP模式下的醫(yī)養(yǎng)一體化項(xiàng)目的發(fā)展現(xiàn)狀，困境與對(duì)策研究——以安徽省合肥市與蚌埠市兩地為例”（項(xiàng)目編號(hào)：201710378271）

（作者車志遠(yuǎn)、朱婉玲單位：安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)會(huì)計(jì)學(xué)院 ；張雪、賓春妹單位：安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)工商管理學(xué)院 ）

【參考文獻(xiàn)】

[1] 銀昕.在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域探索可行標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊，2016（42）.

[2] 楚德銀 羅鳴令 楊彤.安徽PPP發(fā)展?fàn)顩r調(diào)查[J].決策，2017（09）.