經方辨治脾胃病舉隅

宋寬躍

【摘 要】自從《傷寒雜病論》一書流行于世，千百年來醫家多宗其旨，可見其臨床功用之大，療效之宏。用其方，宗其法，以半夏瀉心湯治療糜爛性胃炎、梔子豉湯治療胃食管反流病、烏梅丸治療潰瘍性結腸炎為案例，討論經方在使用過程中，的識證、選方、用藥細節，從而加深經方在脾胃病治療當中的重要臨床價值。

【關鍵詞】經方；脾胃病；半夏瀉心湯；梔子豉湯；烏梅丸

【中圖分類號】R249.27 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

醫圣張仲景著《傷寒雜病論》，立方論，創萬世之法則，以六經統萬病，時至今日仍療效卓著。筆者通過認真學習前賢以及其對《傷寒雜病論》的注本，鉆研該書對于脾胃病的治療及應用，現茲舉驗案及介紹如下：

1 半夏瀉心湯案

劉某，男，47歲，2017年10月12日初診。主訴：上腹脹滿三月余。

患者三月前因天氣炎熱而貪涼飲冷后出現上腹脹滿，打嗝，口苦，胃部有振水音，燒心，泛酸，時有惡心，脅肋不適，后背酸楚不適，乏力，飲食減少，行肝膽胰脾上腹部超聲檢查未見明顯異常，胃鏡檢查示糜爛性胃炎，異位胰腺，胃多發黃色瘤，對癥給予奧美拉唑腸溶膠囊、胃痛定、嗎丁啉等藥治療，癥狀緩解不明顯。

現癥見：上腹脹滿，打嗝，口苦，脅肋不適，飲食減少，納呆，乏力，小便次多，大便稀，一日三至四次，舌稍紅，苔厚黃膩，脈弦帶滑。

查體：心肺未聞及異常，全服平坦軟，劍突下無壓痛，肝脾未及。

西醫診斷：糜爛性胃炎；異位胰腺；胃多發黃色瘤。

中醫診斷：痞證。

中醫辨證：中虛氣逆，寒熱錯雜。

治法：溫中補虛，清熱消痞。

處方：半夏瀉心湯加減。

方藥：姜半夏15g干姜10g厚樸20g黨參15g黃芩15g黃連5g大棗30g甘草15g。7劑，水煎服，每日一劑，分三次溫服。忌生、冷、油膩、涼、辣、煎炸食物以及煙酒。

2017年10月19日二診：患者自述上腹部脹滿、燒心大減，是打嗝，大便調，小便正常，時納少，眠差，目干，口干，舌淡苔白厚，脈沉滑。上方加夏枯草30g神曲15g，15劑，藥后癥狀消失，眠可，舌淡苔白，脈沉，囑口服胃樂新沖劑以善后，平時飲食注意，少食多餐。

經方大家黃煌教授及其弟子都曾大贊半夏瀉心湯為治療脾胃病第一方、手到病除，可見該方療效可靠，只要辨證準確，方可收到良好臨床效果。該案畫著由中寒起病，郁而化熱，故而可見打嗝、燒心、泛酸、口苦、惡心等胃熱內擾，胃氣上逆，；甚則脾胃氣機不暢，影響到肝膽氣機運行不暢而見脅肋不適，這一點，與小柴胡湯類方較難鑒別，有不少經方家提到，即使是柴胡證，也可放心應用半夏瀉心湯，同樣可以解決脅肋不適的問題；上腹部臟器的炎癥性改變放射至后背區，可以見到后背不適、酸楚疼痛；寒邪傷中陽及脾，故而可見中寒之證，出現大便稀溏，一日三行，每次來診是見其時常雙手捧腹，呈蜷縮之象，虛寒之證可以明辨。脾胃氣虛有寒，膀胱氣化無力，可見小便次多兒無力。方中半夏消痞散結，降逆止嘔，干姜溫中寒以治本；黃芩、黃連清熱消痞、苦寒直折且除煩；黨參、大棗、甘草扶中州之羸弱，濟糧草于陣前，解除后顧之憂。全方攻守兼備，退可守中，進可清熱攻邪，下可護陽，藥簡效宏，取效甚捷。若以現代醫學論之，胃炎需要使用治療胃炎之藥；大便稀且次多斷為腸炎或者腸道功能紊亂需要用調節腸道藥物治之；脅肋不適又可為肝膽炎癥、胰腺疾病需要使用相應藥物施之，豈不紛繁？雜亂而無章，沒有頭緒。仲景之方則不然，執簡奴繁，簡明扼要，寥寥數味，效如桴鼓。二診慮其肝陰不足，虛火上炎，加之納少食減而加夏枯草、神曲以補肝陰、清肝火、健脾胃，終收全功。

2 梔子豉湯案

黎某，女，64歲，2017年8月26日初診。主訴：夜間喘息氣急半年。

該患自述半年前感冒后出現咳嗽、氣急，就診于當地診所，診為支氣管炎，經抗炎對癥治療后癥見不顯，后轉至多家醫療機構治療無果，多次檢查胸部CT未見明顯異常，胃鏡檢查提示反流性食管炎，但夜間癥狀持續加重，心理狀態亦隨之下降，開始使用支氣管舒張劑尚有療效，之后逐漸失效。現癥見：抑郁貌，是咳嗽，咽癢，咽啞，是燒心，胸骨后不適，納差，夜眠差，僅可入睡3小時余，答辯時干，小便正常，舌紅苔白厚，脈滑數。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，劍突下弱壓痛，肝脾胃及。腹診劍突下壓痛，實為有用之證據，應用經方腹診也很主要。

西醫診斷：咳嗽待查；反流性食管炎。

中醫診斷：咳嗽；嘈雜。

中醫辨證：痰熱阻肺證。

治法：清熱祛痰，宣暢上下。

處方：梔子豉湯加減。

方藥：生梔子15g焦梔子15g淡豆豉30g厚樸15g杏仁12g甘草10g。7劑，水煎服，每日一劑，分三次溫服。忌生、冷、油膩、涼、辣、煎炸食物以及煙酒。

2017年9月4日：二診：藥后心胸間豁然開朗暢快，夜間喘憋氣急癥狀明顯緩解，燒心幾無，大便日兩次，質偏稀，心情轉好，舌淡苔白，脈滑。處方：焦梔子15g淡豆豉15g厚樸10g杏仁10g神曲10g 15劑 隔日以一劑 平時保持心情舒暢，飲食注意，少食多餐。隨訪數月，未再發作，已可正常生活和參加工作。

本案治療走過不少彎路，歸其緣由仍是受西醫學診斷思維限制，見病治病，若臨證不詳審病因、伏其所主，很難撥開障翳見光明，郝萬山教授就曾有過通過問診而采集到患者重要線索而使用梔子豉湯的驗案，問診的重要性可想而知。該患先從外感傷寒得之此疾，治不得法，陷入太陰肺經、足陽明胃經及腑臟。太陰之機轉已愈，但陽明之熱邪正熾，陽明之轉屬未予重視，此邪為無形之邪熱，熱擾胸膈，因其未出現陽明腑實證之燥實堅滿，故其隱蔽性較強，容易誤診。

氣火交攻，阻于上焦陽明，子時一陽生，陽不得伸，熱亦不得發散，故而出現上擾神明則眠差，上亂太陰則喘息氣急、咽癢、咽啞。方中焦梔子清熱除煩，生梔子苦寒直折其火勢，一個散郁熱，一個清實熱，從而是上焦之火得清，郁熱得除；淡豆豉清宣郁熱，從太陽而解；厚樸除滿燥濕，杏仁潤肺以救急。全方全為陽明而設，兼顧太陰、太陽，不治太陰而正解太陰之急，正所謂治病求本，溯本求源。

3 烏梅丸案

鄒某，女，69歲。2018年4月12日初診。主訴：間斷便血2年余。

患者自述2年前開始出現白色膠凍樣大便，質稀，未予重視，逐漸加重，轉為粘液膿血便，于當地靜點左氧氟沙星注射液及口服清熱止痢藥物緩解不明顯，后行腸鏡檢查提示潰瘍性結腸炎，口服美常安及艾迪莎1年余癥狀緩解。因應酬飲酒后再次出現上癥，伴關節疼痛，多方用藥效不顯，特來門診就醫。現癥見：面色晦暗，無華，語音低，胃痛，腹脹，大便次多，日6-8次，腹部隱痛，喜按，小便可，納差，脫發，畏寒少澤，舌淡苔黃白帶厚，邊有齒痕，脈沉細弱。查體：全服平坦軟，劍突下、左下腹壓痛，肝脾未及。

西醫診斷：潰瘍性結腸炎。

中醫診斷：痢疾。

中醫辨證：脾腎兩虛，上熱下寒，厥陰病之寒熱錯雜證。

治法：溫臟補虛，燥濕祛邪。

方藥：烏梅丸加減。

烏梅30g桂枝15g附子10g川椒10g干姜10g細辛6g黃連5g黃柏10g人參10g當歸10g白芍15gdazao15g劉寄奴15g焦山楂15g三七粉3g（單包）。7劑 一日三次 分三次溫服。忌生、冷、油膩、涼、辣、煎炸食物以及煙酒。

2018年4月20日 二診：藥后大便成形，偶有稀便，腹部脹痛均減，舌淡苔白厚，脈沉弦而弱。上方減黃柏，加黃芩10g苦參3g 15劑 日1劑 分三次溫服 忌生、冷、油膩、涼、辣、煎炸食物以及煙酒。

2018年5月8日 三診：癥狀消失，艾迪莎1日2次，美常安繼續服用。守方15劑。隨診至今未復發。

按：該患首先應辨為厥陰病，寒熱虛實錯雜，其中面色晦暗無華、語音低，辨為少陰病；腹痛、腹脹、腹瀉喜按為太陰病；胃痛、脫發，辨為陽明熱盛；關節痛為太陽病衛外不固、氣機不暢、營衛失和；病久入絡，傷及陰分，故見膿血便。兩陰交盡謂之厥陰，病情最為復雜，治療頗為棘手。方中烏梅烏梅奠定厥陰氣血，酸味入肝，肝陰肝血得補，諸病可卻。桂枝解外寒，干姜溫中，川椒散肝寒，除厥陰之痼冷，附子壯少陰之火以消陰翳；細辛交通太少之氣機；黃連清上，黃柏堅腎陰，人參扶正氣、益陰陽；當歸溫血脈，白芍和營，劉寄奴散血，焦山楂開胃活血療瘡，三七活血止血以對癥治療。全方于清上焦中固本扶正于一體，雜而不亂，多而有制，故其效非凡。二診見功，繼進苦參、黃芩以加大清熱力量，去黃柏慮其下焦濕熱已除。

4 小結

《傷寒雜病論》一書問世以來，無論外感還是內傷，尤其脾胃病之中療效顯著。六經為辨證首要任務，六經一明，百病頓除。然而六經之內，尚分陰陽，陰陽亦可再分陰陽；且六經交相傳變、合病，而萬病生焉，故而學好六經至關重要，至于選方用藥便可手到擒來。案一、案三均為寒熱錯雜，虛實互見，病位歸經不同，方藥不同；案二以病治病病不解，以六經治病，病立解，方證相應，證癥相應，經方講究量體裁衣、對癥下藥，不可廢一診而忽視其他之診，甚至于應該多考慮腹診、腿診、面診、耳診等納入到辨證當中來，殊途而同歸，使經方能為我們所用，更好的服務于臨床，而不至于一葉障目，縮窄應用范圍。

參考文獻

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