淺析人體損傷程度鑒定中的手功能評定方法

謝林濤 翁兆霞

【摘 要】目的：手功能評定是人體損傷程度鑒定中的常見項(xiàng)，法醫(yī)鑒定過程中對手指功能權(quán)值的劃分有具體的標(biāo)準(zhǔn)參照，同時(shí)在具體的手功能評定中，需要對感覺功能、運(yùn)動功能等分別進(jìn)行判定，最終綜合判定手功能喪失程度，本文對此進(jìn)行具體探討，為今后更好的開展手功能判定提供參考。

【關(guān)鍵詞】法醫(yī)鑒定；手功能評定；功能權(quán)值；判定方法

【中圖分類號】R27.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

引言：手的構(gòu)造相對比較復(fù)雜，因此在損傷失能后情況會相對比較復(fù)雜，國內(nèi)一些專家學(xué)者也為手結(jié)構(gòu)失能制定出了一套相對較為全面的標(biāo)準(zhǔn)。這套標(biāo)準(zhǔn)不同于《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《損傷標(biāo)準(zhǔn)》），并且其內(nèi)容也相對較為簡單。筆者根據(jù)《損傷標(biāo)準(zhǔn)》中的有關(guān)規(guī)定，對臨床手功能的評定方法提供了相應(yīng)的評定方案，同時(shí)也提出了目前在臨床醫(yī)學(xué)中對于手功能的計(jì)算以及評定方法，希望能給有需要的人，提供一定的幫助。

1 手指功能權(quán)值

《手功能紀(jì)要》和《手功能標(biāo)準(zhǔn)》中明確指出了手掌上各關(guān)節(jié)的功能權(quán)值，其中的功能和《損傷標(biāo)準(zhǔn)》中設(shè)置的有一定的差別，本文主要采用的是《損傷標(biāo)準(zhǔn)》，因此在分析手掌功能時(shí)采用《損傷標(biāo)準(zhǔn)》中的賦值。

1.1 手各指節(jié)、掌骨感覺功能權(quán)值

《手功能標(biāo)準(zhǔn)》主要是根據(jù)手掌各部分的感覺差距以及關(guān)節(jié)的功能，將手感覺功能權(quán)值也就是手功能的50%賦予各手指尺、橈兩側(cè)及手掌前面、背面。根據(jù)《損傷標(biāo)準(zhǔn)》忽略手背側(cè)感覺以及手指、掌部功能細(xì)分至各指節(jié)、掌骨，為了能夠和《損傷標(biāo)準(zhǔn)》相適應(yīng)，需要將《手功能標(biāo)準(zhǔn)》中對于手背的感覺權(quán)值計(jì)入到掌側(cè)，而根據(jù)《損傷標(biāo)準(zhǔn)》中的規(guī)定也需要將手指和手掌的感覺權(quán)值細(xì)分為各關(guān)節(jié)以及掌骨的權(quán)值。

1.2 手運(yùn)動功能權(quán)值

《手功能紀(jì)要》中指出手功能的權(quán)值占整個(gè)手功能的50%。但是其中并沒有明確指出手運(yùn)動功能占整個(gè)手功能的權(quán)值，不過在實(shí)例中需要將手運(yùn)動功能的權(quán)值設(shè)置為100%，基于此來推算出中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會手外科學(xué)祖研討制定手運(yùn)動在失能情況下計(jì)算的過程。先假設(shè)手運(yùn)動功能的權(quán)值占100%，但是其主要原因并不清楚，為了和《手功能紀(jì)要》中的規(guī)定相符合，因此可以先這樣設(shè)置。因?yàn)樵凇稉p傷標(biāo)準(zhǔn)》只是指出了“在手功能出現(xiàn)喪失時(shí)，要根據(jù)其功能喪失程度的一半來進(jìn)行計(jì)算”，也沒有明確指出，這和《手功能紀(jì)要》相符合，所以將手運(yùn)動功能設(shè)置為100%并不與《損傷標(biāo)準(zhǔn)》中的規(guī)定沖突。

并且，筆者在進(jìn)行試驗(yàn)計(jì)算時(shí)發(fā)現(xiàn)，如果將手運(yùn)動功能占手功能的50%來進(jìn)行計(jì)算，一手無名指或者是小手指在功能位失真時(shí)不到手功能的4%，且手的損傷程度還不足二級損傷，這樣就會導(dǎo)致計(jì)算出的損傷級別條款被擴(kuò)大，這和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)并不相符，因此不能以此來進(jìn)行計(jì)算。

2 功能評定方法

2.1 感覺失能評定

不少學(xué)者提出要將人手部的感覺從正常到無感可以分成五個(gè)等級，根據(jù)手感覺的敏感度對手功能的影響程度可以將手部皮膚分成十二個(gè)部分。然后通過這聊個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可以測出手部各部分失能的百分比，由手部失能百分比就可以計(jì)算出手部的失能率。不過筆者認(rèn)為，現(xiàn)如今在臨床上使用的這種感覺分級法，對人的依賴程度較大，同時(shí)還不夠準(zhǔn)確，且在醫(yī)學(xué)界也沒有一種能夠被普遍接受的，操作簡單的分級法。因此設(shè)計(jì)出客觀、準(zhǔn)確的臨床手功能失能評定方法是非常重要且迫切的。

2.2 運(yùn)動失能評定 手部運(yùn)動失能可以分成兩個(gè)部分，一個(gè)是大拇指失能，另一個(gè)是第2～5指運(yùn)動失能，同時(shí)這兩部分失能的原因也是本文探索的主要內(nèi)容。

（1）手部第2～5指運(yùn)動失能評定。第2-5指的運(yùn)動失能主要體現(xiàn)在關(guān)節(jié) （MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）的屈曲失能（IF）、背伸失能（IE）及關(guān)節(jié)強(qiáng)直（IA），其中IA=IE+IF，式中的IA為關(guān)節(jié)失能率。比如說食指近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）的活動范圍是30°到60°，根據(jù)大量的試驗(yàn)數(shù)據(jù)得出IE=11%，IF=24%，那么就可以計(jì)算出近側(cè)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動失能率為IA=11%+24%=53%。第2-5指手指的運(yùn)動失能率應(yīng)綜合MP、PIP及DIP的運(yùn)動失能率，有Swanson等人得出的計(jì)算公式：A+[B×（100-A）]÷100，可以準(zhǔn)確的計(jì)算出每個(gè)手指的失能率，再結(jié)合各個(gè)手指的功能系數(shù)就可以計(jì)算出每個(gè)手指的運(yùn)動失能率。

（2）拇指運(yùn)動失能評定。拇指的運(yùn)動功能主要有：掌指關(guān)節(jié)（MP）及指間關(guān)節(jié)（IP）的屈、伸，內(nèi)收與外展，對掌。同時(shí)有試驗(yàn)可以表明以上三組運(yùn)動功能占到了拇指功能的20%、20%、60%。計(jì)算掌關(guān)節(jié)或者是手指關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動功能的失能率都可以根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來進(jìn)行計(jì)算，并且可以參考第2-5指的計(jì)算方法。

計(jì)算拇指收展功能的運(yùn)動失能率主要有三種方法：a.先測量出拇指的整個(gè)長度T：就是使拇指的各部分都處于同一水平線上，測量第一掌骨基底橈背側(cè)（簡稱A點(diǎn)）至拇指指尖的距離。b.需要測量出拇指內(nèi)收以及外展的距離：使其余四指伸直，同時(shí)將拇指在手掌上盡可能的內(nèi)收或者是向外舒展，從拇指的指尖開始測量到與A點(diǎn)的垂直距離，在拇指為內(nèi)收時(shí)測量的就是Ad，在拇指外展時(shí)測量的是Ab，但是如果拇指處于A點(diǎn)橈側(cè)那么測出的Ad或者是Ab都是負(fù)數(shù)。c.分別計(jì)算出Ad/Ab與T之間的比值，然后根據(jù)計(jì)算數(shù)據(jù)來求出拇指的功能失能率。

用拇指來計(jì)算掌功能的評定方法：先將所有手指平攤到一個(gè)水平面上，然后將手指盡量遠(yuǎn)離掌心，但是要保證與其余四指處于同一平面，再測量出拇指掌側(cè)指尖橫紋到中指掌指關(guān)節(jié)的橫紋重點(diǎn)指尖的距離。然后再將拇指向掌中心移動，同時(shí)讓F點(diǎn)盡量的靠近E點(diǎn)，最后測出二者之間的距離mo。最后要算出Mo或mo與T的比值，結(jié)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算出掌功能的失能率。

通過計(jì)算可以得出拇指的屈伸、舒展以及掌功能的失能率，再乘以各功能的系數(shù) （20%、20%、60%），將計(jì)算出的結(jié)果相加就能夠計(jì)算出拇指的運(yùn)動失能率，最后再乘以拇指功能占手功能的系數(shù)36%，就可以準(zhǔn)確的計(jì)算出拇指的失能占整個(gè)手功能的比例。

以上使用的評定方法需要鑒定人主動配合，在鑒定中，加入懷疑鑒定人不積極配合，那么在進(jìn)行體檢時(shí)，可以讓鑒定人主動活動指關(guān)節(jié)，同時(shí)法醫(yī)或者醫(yī)護(hù)人員也可以主動幫助其進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，感覺其是否有抵抗情緒；然后還需要問鑒定人是否有受傷的歷史，尤其是是否有手術(shù)記錄。電生理等記錄，再綜合分析鑒定人是否是因?yàn)榧膊?fù)發(fā)的規(guī)律，對鑒定人進(jìn)行綜合的評定考察，另外，在測量關(guān)節(jié)活動時(shí)，需要仔細(xì)拍照并記錄，同時(shí)讓多名醫(yī)護(hù)人員共同參與，這樣才能夠盡量的避免誤差的出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

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