膽管鏡經(jīng)膽囊管膽管探查取石術(shù)的臨床效果分析

姚衛(wèi)濤

【摘 要】目的：分析膽囊管經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)的臨床效果。方法：回顧性分析2016年4月至2018年4月在我院行膽管鏡經(jīng)膽囊管膽管探查取石術(shù)的患者100例，患者符合膽管探查取石指證，給予膽管鏡經(jīng)膽囊管擴(kuò)張或加上膽囊管匯入部微切開(kāi)后膽管檢查與取石，不放置T管，直接對(duì)膽囊管結(jié)扎與縫合。結(jié)果：100例患者中有12例探查結(jié)果為陰性，其余88例患者發(fā)現(xiàn)有膽總管結(jié)石，經(jīng)膽囊管擴(kuò)張或加上膽囊管匯入部微切開(kāi)后膽囊管取石，皆將結(jié)石順利清除，清除率為100%，患者住院期間無(wú)膽漏、死亡等嚴(yán)重后果，患者在住院4到10d后出院，平均住院時(shí)間為（6.3±0.5）d。結(jié)論：膽管鏡經(jīng)膽囊管膽管探查取石術(shù)存在適當(dāng)?shù)氖中g(shù)指證，不僅并發(fā)癥少、創(chuàng)傷少，而且住院時(shí)間較短，具有微創(chuàng)外科的特點(diǎn)，能降低膽總管陰性探查率，值得臨床上大力推廣。

【關(guān)鍵詞】膽管鏡；膽囊管；膽總管結(jié)石；探查取石術(shù)

【中圖分類號(hào)】R487 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）20--01

膽囊切除術(shù)時(shí)很多時(shí)候需要同時(shí)給予膽總管探查術(shù)，過(guò)去的探查方法是先將膽總管切開(kāi)，再對(duì)肝外膽管進(jìn)行探查，之后將蛔蟲(chóng)或結(jié)石取出，最后安置T管引流[1]。這種方式需要對(duì)膽總管切開(kāi)并安置T管引流，這就增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)膽囊管行膽管鏡膽管探查取石能夠有效防止該類問(wèn)題，不需要切開(kāi)膽總管與放置T管引流，確保在探查的同時(shí)膽總管不受到損傷[2]。今選取2016年4月至2018年4月在我院行膽管鏡經(jīng)膽囊管膽管探查取石術(shù)的患者100例，探討其臨床效果，報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2016年4月至2018年4月月在我院行膽管鏡經(jīng)膽囊管膽管探查取石術(shù)的患者100例，患者經(jīng)術(shù)前B超、磁共振膽胰管成像檢查、血生化檢查得以確診。患者及家屬皆自愿簽署知情同意書(shū)，符合膽囊結(jié)石切除手術(shù)指證，本次研究得到本院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)的支持與贊同。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能障礙患者；②凝血機(jī)制異常患者；③合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；④肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。符合以下條件之一：影像學(xué)檢查后膽總管超過(guò)0.6cm；肝外膽管結(jié)石不足1cm；影像學(xué)檢查肝外膽管可疑結(jié)石；總膽紅素升高，膽紅素超過(guò)60%；膽囊切除術(shù)中懷疑膽總管被膽囊小結(jié)石進(jìn)入；黃疸病史；AKP等升高而無(wú)肝病史患者。男59例，女41例，年齡27至75歲，平均年齡（51.6±4.9）歲。

1.2 方法 硬膜外麻醉下常規(guī)逆行膽囊切除，先不對(duì)膽囊管切斷，為牽引提供方便。對(duì)膽囊管進(jìn)行解剖盡量到膽總管匯合位置，膽囊管距離膽總管匯合位置1cm以上切開(kāi)半周開(kāi)口縫1針牽引線，從小到大用膽管金屬探頭給予輕柔擴(kuò)張，向膽總管插入4mm的QLympus P20Q型纖維膽管鏡。若膽囊管擴(kuò)張困難，膽囊管難以進(jìn)入，可將膽囊管前內(nèi)側(cè)壁到其匯入膽總管位置切開(kāi)，順著切開(kāi)線切開(kāi)膽總管前壁2mm左右，在切口頂端用4/0可吸收縫線進(jìn)行縫扎，避免探查與取石過(guò)程中切口撕裂。將膽管鏡送入擴(kuò)大后的膽囊管開(kāi)口進(jìn)行檢查與取石。經(jīng)膽囊管將膽管鏡送入膽總管中，首先檢查肝總管與左右肝管分支是否存在結(jié)石，再對(duì)膽總管與乳頭進(jìn)行探查。若發(fā)現(xiàn)結(jié)石則用取石網(wǎng)籃取石，對(duì)較大結(jié)石可夾碎后再套取，若結(jié)石較小且處在膽總管下端，可在明視下經(jīng)乳頭部推到十二指腸腔中。對(duì)較大結(jié)石不能從膽囊管中強(qiáng)行拉出，以防引起膽囊管與膽總管交匯位置撕裂，宜將交匯處膽總管壁切開(kāi)少許，將結(jié)石緩慢拉出。取石后要檢查有無(wú)結(jié)石殘留，檢驗(yàn)?zāi)懣偣芟露耸欠裢〞常瑢?duì)狹窄情況用膽管金屬探條擴(kuò)張。常規(guī)結(jié)扎膽囊管，或用4/0可吸收線對(duì)膽總管與膽囊管壁進(jìn)行縫合，根據(jù)縫合情況在winslow孔放入腹腔引流管。

2 結(jié)果

100例患者中直接經(jīng)膽囊管膽管鏡成功取石、做膽囊管匯入部微切開(kāi)、因膽囊管細(xì)切開(kāi)膽囊管匯入部和膽總管約5mm分別有45例、48例與7例；100例患者中有12例探查結(jié)果為陰性，其中4例術(shù)前影像學(xué)診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，因?yàn)槭切〗Y(jié)石且單發(fā)，給予自行排石，另外8例探查后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，僅為膽囊結(jié)石。其余88例患者發(fā)現(xiàn)有膽總管結(jié)石，經(jīng)膽囊管擴(kuò)張或加上膽囊管匯入部微切開(kāi)后膽囊管取石，皆將結(jié)石順利清除，結(jié)石數(shù)分別為1到4枚不等，直接為0.2到1cm不等，清除率為100%。患者住院期間無(wú)膽漏、膽管殘石、胰腺炎、死亡等嚴(yán)重后果，患者在住院4到10d后出院，平均住院時(shí)間為（6.3±0.5）d。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床較為常見(jiàn)，過(guò)去的膽囊切除及膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)與T管引流雖然效果較好，但需要患者術(shù)后長(zhǎng)期帶T管引流，增加了逆行感染、拔管后漏膽的風(fēng)險(xiǎn)[3]。經(jīng)膽囊管入路行膽總管探查不會(huì)損傷到膽總管，具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。對(duì)部分膽囊管粗而膽管探條易擴(kuò)張患者，應(yīng)用直接經(jīng)膽囊管入路行膽總管探查取石，對(duì)膽囊管膽管探條難以擴(kuò)張患者給予經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)入路行膽管鏡檢查，該切口不但能解決膽囊管口徑及螺旋瓣阻擋問(wèn)題，還能解除膽囊管匯入部成角限制，擴(kuò)大入口，纖維膽管鏡經(jīng)擴(kuò)大的入路膽囊管可對(duì)膽總管自由出入[4]。因?yàn)榍锌诰€很短，所以不會(huì)影響到膽總管血供，也不會(huì)產(chǎn)生膽總管狹窄情況[5]。本次研究中，100例患者的結(jié)石均得到清除，且皆痊愈出院，無(wú)嚴(yán)重后果出現(xiàn)。可見(jiàn)術(shù)中應(yīng)用纖維膽管鏡經(jīng)膽囊管探查膽總管兼具有效性與安全性，不僅能提升診斷準(zhǔn)確率，減少結(jié)石殘留率與膽總管陰性探查率，創(chuàng)傷較小，符合微創(chuàng)外科指證。

參考文獻(xiàn)

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