試論住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床碩士教育并軌

周靜怡 姜曉瑩 祝伊琳 徐瑩 楊浩 韓飛

【摘 要】自住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行及推廣后，我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式更為復(fù)雜。臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為兩種醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后教育，在培養(yǎng)對象、培養(yǎng)內(nèi)容和培養(yǎng)結(jié)果等方面雖有區(qū)別，但重疊較多，一定程度上造成個人經(jīng)歷的冗余以及國家財政投入的浪費，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“5+3”一體化培養(yǎng)模式便成為中國特色醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。

【關(guān)鍵詞】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育；醫(yī)學(xué)教育

【中圖分類號】R12 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--02

1 引言

19世紀西方醫(yī)學(xué)教育傳入中國后，從最初的教會辦學(xué)完全沿用西方教育體系，后逐漸本土化，歷經(jīng)多次改革。受前蘇聯(lián)、英國及美國醫(yī)學(xué)教育模式的影響，及我國國情需要，形成了目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育的多層次復(fù)雜體系，學(xué)制從3至11年不等，不同學(xué)校的相同學(xué)制在具體教學(xué)安排上也有不同。除在校教育外，還有畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育，是國際醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會所定義的終身教育理念[1，2]。專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國兩種主要的臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后教育。前者以培養(yǎng)具有較強的臨床能力、掌握臨床研究基本方法的綜合性人才為目標(biāo)，后者是指臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生在經(jīng)過認定的培訓(xùn)基地中，以住院醫(yī)師的身份接受以培養(yǎng)臨床能力為主的系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)[3]。

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”[4]。此制度一經(jīng)推廣，對我國臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)產(chǎn)生了很多積極影響，也帶來了一些矛盾與思考，其與當(dāng)時已相對成熟的專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育之間的異同引起了醫(yī)學(xué)教育界的討論。2012年，國家教育部、前國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的《關(guān)于實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》中提出“改革臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式，建立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接的制度”，開展試點工作。2014年初，國務(wù)院七部委聯(lián)合公布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[5]，“到2015年，各省（區(qū)、市）全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育有機銜接的辦法，逐步統(tǒng)一住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的內(nèi)容和方式。取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》并符合國家學(xué)位要求的臨床醫(yī)師，可授予醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位；符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理要求，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進行培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，可取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》”。這是首次從國家層面提出并要求臨床專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師培訓(xùn)過程并軌。

浙江省從2011年開始開展新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，作為部署高校的附屬醫(yī)院，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2012年開始推行“5+3”一體化培養(yǎng)模式（即5年本科階段合格后，可直接進入與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機銜接的3年醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育階段）。經(jīng)多年實踐，結(jié)合實際情況，探討一體化培養(yǎng)模式的利弊及改進建議。

2 并軌培養(yǎng)模式的優(yōu)勢

我國現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育學(xué)制長短不一、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)格多種多樣，是醫(yī)學(xué)教育層次和形式最多的國家[6]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的碩士研究生原本培訓(xùn)年限為3年，包括27個月的臨床輪轉(zhuǎn)和6個月的科研訓(xùn)練，畢業(yè)后進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有相當(dāng)部分的重疊。并軌培養(yǎng)后，雖然醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)學(xué)員理論知識及臨床經(jīng)驗相對缺乏，但在畢業(yè)證、學(xué)位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證“四證合一”的激勵下及就業(yè)壓力下，學(xué)習(xí)積極性較高。自2011年實行并軌培養(yǎng)后，醫(yī)院近三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核平均通過率為95.5%，其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的碩士研究生98.2%。

并軌培養(yǎng)為學(xué)員節(jié)省了1-2年培訓(xùn)時間，但有利于臨床能力的提高。進入基地的研究生學(xué)員在第二年即可參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，合格后作為住院醫(yī)師在基地注冊后可進行獨立值班、書寫病歷等臨床工作，提前獨立執(zhí)業(yè)，獲得更多臨床鍛煉的機會，并有助于就業(yè)[7]。因并軌后培養(yǎng)要求的提高，對學(xué)員的培養(yǎng)及考核相應(yīng)加強，以我科為例，學(xué)員在腎臟病中心培訓(xùn)的一月時間內(nèi)，根據(jù)研究生教學(xué)大綱及規(guī)范化培訓(xùn)大綱，制定理論教學(xué)計劃，每周統(tǒng)一的小講課、病例分析各一次，每天查房時結(jié)合患者病情進行床邊講課。除理論學(xué)習(xí)，學(xué)員還跟隨帶教老師門診至少2次，以對常見腎臟疾病的診治有較為系統(tǒng)的理解，并進一步強化問診及體檢能力。病房內(nèi)每名學(xué)員同時管理床位數(shù)為2-5張，要求每日查房時向帶教老師匯報患者病情變化，并擬定下一步診療方案。為保證帶教質(zhì)量，帶教老師與學(xué)員人數(shù)比例1：2。除月末統(tǒng)一出科考試，利用Mini-CEX（美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會發(fā)展并推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測評工具[8]）進行過程性評價。并且，在實施過程中，擬采用研究生學(xué)員-畢業(yè)生學(xué)員-帶教老師三級制度，由畢業(yè)生學(xué)員直接管理研究生學(xué)員，提高畢業(yè)生學(xué)員的責(zé)任意識及自我提升意識[9]。

因此，并軌培養(yǎng)模式對學(xué)員有節(jié)省時間、提高業(yè)務(wù)能力、增強競爭力等好處，也有利于節(jié)省國家和培養(yǎng)基地的資源投入，增加整體學(xué)習(xí)積極性。

3 并軌培養(yǎng)模式的劣勢

對培養(yǎng)基地而言，研究生的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員理論知識與臨床經(jīng)驗欠缺，需要投入更多精力，在獨立執(zhí)業(yè)前嚴格管理，獨立執(zhí)業(yè)后密切監(jiān)督。對學(xué)員來說，其最大的弊端在于縮減了研究生階段的科研訓(xùn)練時間[10]。科研能力在醫(yī)生個人發(fā)展和職業(yè)提升中占據(jù)重要地位。并軌之后，臨床輪轉(zhuǎn)時間延長，并且如上述的培養(yǎng)要求和考核要求提高，科研能力的培養(yǎng)時間難以保證。與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的5+3臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)，相較于同期的7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)、8年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)和X+3臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士研究生培養(yǎng)，平均科研能力相對不足，并且雙軌制研究生前半年學(xué)校課程和臨床輪轉(zhuǎn)的沖突矛盾比較明顯，難以保證這段時間臨床輪轉(zhuǎn)質(zhì)量。

4 并軌培養(yǎng)模式的改進對策

對于臨床理論知識和實踐能力的培養(yǎng)，我科作為內(nèi)科基地的三級學(xué)科，建立了如上述的一整套教學(xué)體系，獲得較好的考核成績的客觀及學(xué)員的主觀反饋，值得推廣。如何調(diào)動科室及帶教人員的積極性來保證教學(xué)質(zhì)量。我院將帶教情況納入年度考核及職稱晉升的參考范圍，一定程度上解決了此問題。可在此基礎(chǔ)上進一步建立健全管理激勵機制，定期舉辦帶教老師培訓(xùn)班，提高臨床教師隊伍的積極性和業(yè)務(wù)水平。

對規(guī)范化培訓(xùn)研究生學(xué)員的科研訓(xùn)練，應(yīng)側(cè)重于臨床科研能力的培養(yǎng)，而不是需要投入較多精力的基礎(chǔ)研究。專業(yè)學(xué)科或其他感興趣的臨床病例報告及回顧分析，既可培養(yǎng)學(xué)員的研究思維和能力，又能應(yīng)用于臨床實踐。

經(jīng)過近幾年國家、基地及臨床師生的摸索，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生并軌培養(yǎng)模式已成為中國特色醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，其優(yōu)勢顯然，但也會遇到新問題。在保持優(yōu)勢的前提下，思考并解決問題，可不斷完善并軌培養(yǎng)模式，對我國醫(yī)學(xué)人才隊伍建設(shè)具有積極意義。

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