胸腹部聯合傷的臨床診斷與治療分析

張 強 南昌軍 富沛濤 張 鵬

（一汽總醫院胸外科，吉林 長春 130011）

胸腹部聯合傷（combined thoracoabdominal injury）是一種特殊類型的損傷，主要指胸腔、腹腔臟器及膈肌同時發生的損傷，尤其是下胸部和上腹部穿透傷、閉合性損傷容易合并胸腹部聯合傷，胸部和腹部癥狀通常相互疊加容易導致傷情掩蓋，造成漏診、誤診，正確判斷患者傷情、制定合理的治療方案是該類創傷急救成功的關鍵?，F回顧分析我院2008年6月至2013年7月收治的56例胸腹聯合傷臨床病例資料，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共56例，其中男性51例，女性5例；年齡21～56歲，平均40.3歲。致傷原因：刀刺傷37例（66%），向從其中傷道方胸到腹20例，從腹到胸17例，均為盲管傷；墜落傷6例（11%）；交通傷7例（13%）；擠壓傷4例（7%）；其他傷2例（4%）。就診時間0.5～4 h（平均1.5 h），傷后≤3 h入院38例（68%），4～8 h入院12例（22%），9～12 h入院6例（10%）。入院時出現休克者35例（62%）；伴有血氣胸者49例（86%），其中左側27例，右側16例，雙側6例；多發肋骨骨折7例，肺破裂24例，連枷胸1例，膈肌破裂10例，脾破裂3例，心臟破裂2例，胃破裂2例，結腸破裂1例。

1.2 治療方法：入院后立即建立靜脈通道，輸液、備血，并監測呼吸、血壓、心電圖和血氧飽和度等，完善術前檢查，所有手術患者均在術前行胸腔閉式引流術；3例因傷情危重未行任何輔助檢查，急診行閉式引流后直接送手術室。開胸手術19例，胸腔鏡探查10例，單純行胸腔閉式引流13例，剖腹探查手術8例，同時行開胸和剖腹手術6例。

2 結 果

本組治愈54例，死亡2例。死亡原因為心臟破裂，到醫院就診時間長、失血過多，導致嚴重失血性休克。

3 討 論

胸腹聯合傷通常以胸、腹腔臟器損傷所引起的癥狀和體征為重要依據。尤其是對胸部損傷后患者表現有腹部癥狀、體征或腹部損傷后患者出現呼吸困難、胸悶等癥狀應考慮胸腹聯合傷。刀刺傷需要了解刀具類型、刺入方向及深度；槍傷則要了解傷者受傷時的軀體姿式、彈道的走行及異物停留位置；閉合性損傷、擠壓傷應了解暴力的作用部位。據報道嚴重的胸腹部損傷已成為創傷的第2位死因，僅次于顱腦損傷[1]，因此胸腹聯合傷患者病情重，臨床表現不固定且非常復雜，早期正確診斷、合理的救治是減少病死率關鍵。研究表明[2]下胸部及上腹部刀刺傷15%～20%可引起膈肌損傷，病情隱匿、發展緩慢、臨床表現不典型，極易誤診，胸腔負壓、腹腔正壓使胸腹腔之間存在壓力階差，腹腔實質臟器出血經破裂的膈肌吸入胸腔，有血胸、胸悶等胸部外傷的表現，腹腔臟器入胸腔可發生膈疝。隨著胸腔鏡在胸外科手術中的應用，用胸腔鏡探查診斷膈肌損傷診斷陽性率達90%[3]。

胸腹聯合傷需盡早行手術治療，尤其對合并有心臟大血管損傷、腹腔內實質臟器破裂伴休克者，應在積極抗休克的同時行急診手術治療[4]。手術徑路的選擇應視傷者胸腹部傷情而定，一般按要先處理胸部傷，包括胸腔閉式引流，既可糾正因血氣胸所致的呼吸循環功能紊亂，又能觀察出血量以評估傷情[5]，再處理腹部傷[6]。鄭鎮木等[7]認為只有在合并胸內大出血（大血管破裂）、心臟壓塞、氣管破裂時需緊急剖胸處理，多數患者可先在傷側放置胸腔閉式引流管后，首先選擇剖腹探查術，術中探查雙側膈肌及探查腹腔臟器避免漏診，又較好地處理腹腔臟器傷，而且經腹切口創傷小，對患者呼吸及循環系統的功能影響小，有利于術后恢復。李俠[8]等認為胸腔出血量在3 h內≥1500 mL；胸腔閉式引流不通暢表示有凝固性血胸，應開胸手術治療；肺組織損傷經胸腔閉式引流大部分可自行修復，如合并有支氣管斷裂，胸腔持續漏氣者應手術修補或肺葉切除。

胸腹聯合傷并胸內大血管破裂、心臟壓塞、氣管破裂、肺破裂，在積極補液、抗休克治療的同時，還要維持胸腔的正常的生理功能，將開放性胸部傷口變為閉合性傷口，手術的選擇根據傷情與臨床表現決定經胸或經腹探查。本組56例手術采用單純胸部切口19例，胸腔鏡探查10例，經胸腹分別切口6例，胸腔閉式引流+剖腹手術8例，采用胸部切口經膈肌探查腹腔時發現腹部臟器損傷，再做胸腹聯合切口3例。肺破裂24例，膈肌破裂10例，脾破裂3例，心臟破裂2例，胃破裂2例，結腸破裂1例。唐繼超等[9]提出胸腹聯合傷分型對治療胸、腹聯合傷有一定意義。胸部刀刺傷后伴有血氣胸患者須先行胸腔閉式引流術；出現心臟壓塞癥狀，連枷胸或胸腔閉式引流出血量大、有明顯呼吸困難、張力性氣胸應急診行剖胸探查或胸腔鏡探查。若胸腔閉式引流后引流量不多且呼吸平穩者，腹部癥狀及體征明顯者，尤其腹腔穿刺抽出不凝血者應立即行剖腹探查術，處理損傷的腹內臟器。胸部刀刺傷患者尤其伴有心臟、大血管損傷、膈肌破裂、胸腹聯合傷應引起重視，早期診斷及時救治，以提高搶救成功率。