右半結(jié)腸憩室炎誤診為闌尾炎15例分析

劉玉林 姚宗浠 居建祥* 王思平 葛建明

（蘇州市吳中人民醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215128）

結(jié)腸憩室炎是普外科、消化科的較為少見(jiàn)的疾病，常缺乏有特征性的臨床癥狀，難于同其他疾病相鑒別，誤診率較高。而急性闌尾炎是常見(jiàn)的外科急腹癥之一，在一般醫(yī)院中占急腹癥首位[1]。在臨床實(shí)踐中，以右側(cè)腹痛為表現(xiàn)的疾病容易被診斷為闌尾炎，其中結(jié)腸憩室炎因本身缺乏特異性臨床表現(xiàn)，故常常被誤診。我院在2016年1月至2018年8月間共收治闌尾炎患者691例，其中15例最終被確診為結(jié)腸憩室炎，占2.17%。現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組15例，男性11例，女性4例，年齡20～81歲，中位年齡42歲，除3例術(shù)前考慮為慢性闌尾炎者病程長(zhǎng)達(dá)半年甚至5年者外，其余病程在12～96 h，中位病程42 h。

1.2 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛者5例，右下腹痛者10例，伴惡心者6例，其中1例有嘔吐史。查體：體溫升高2例，均有右下腹壓痛、其中有反跳痛者12例，其中局部有肌衛(wèi)者3例。查血白細(xì)胞增高8例。

1.3 確診經(jīng)過(guò)：本組15例患者入院時(shí)均被誤診為闌尾炎，其中3例因病程長(zhǎng)，考慮為慢性闌尾炎故次日做腹盆腔CT發(fā)現(xiàn)有升結(jié)腸或盲腸壁增厚、周緣囊袋狀突起，周圍絮狀滲出，考慮為憩室炎故進(jìn)而經(jīng)綜合保守治療后再行腸鏡檢查明確；另外12例入院時(shí)考慮為急性闌尾炎者，4例白細(xì)胞計(jì)數(shù)均未超過(guò)正常值，上級(jí)醫(yī)師或（二線值班醫(yī)師）認(rèn)為有必要進(jìn)一步檢查CT，并CT提示結(jié)腸周有異常，其中兩例要求繼續(xù)手術(shù)而行腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)及開(kāi)放性右半結(jié)腸切除術(shù)后有病理結(jié)果明確，另兩例保守好轉(zhuǎn)后進(jìn)而行腸鏡檢查明確；另外8例血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者直接行腹腔鏡下手術(shù)治療進(jìn)而探查證實(shí)。其中有4例合并有結(jié)腸憩室穿孔，1例行腹腔鏡回盲部切除，3例行腹腔鏡闌尾切除+結(jié)腸憩室穿孔修補(bǔ)術(shù)；另4例合并結(jié)腸憩室炎，2例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)+憩室翻轉(zhuǎn)縫合術(shù)，2例僅行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，并向家屬交代清楚后加強(qiáng)抗感染治療時(shí)長(zhǎng)及抗生素使用等級(jí)，后好轉(zhuǎn)出院。

2 結(jié) 果

本組15例患者均系良性疾病，經(jīng)治療均痊愈出院。

3 討 論

3.1 誤診原因分析：結(jié)腸憩室炎（包括右半結(jié)腸憩室炎）缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床癥狀及體征與闌尾炎十分相似，故一般表現(xiàn)有右下腹疼痛、右下腹壓痛、及白細(xì)胞增高，入院往往被誤診為闌尾炎甚至直接手術(shù)治療，導(dǎo)致絕大多數(shù)在手術(shù)探查中才被發(fā)現(xiàn)確診[2]。分析本組誤診原因如下：①病理解剖因素：當(dāng)右半結(jié)腸有結(jié)腸憩室炎或憩室穿孔時(shí)，炎癥可波及近在咫尺的闌尾，右半結(jié)腸與中上腹部皮膚的感覺(jué)纖維由共同的胸髓節(jié)段傳入中樞，當(dāng)結(jié)腸炎癥侵及壁層腹膜時(shí)則可于右下腹形成部位固定的疼痛，極其類似于闌尾炎的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”[3]，實(shí)際上本組病例中就有5例產(chǎn)生了類似癥狀。②過(guò)于重視所謂右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)域壓痛、反跳痛陽(yáng)性體征：滿足于“闌尾炎”診斷結(jié)果，急于手術(shù)，外科醫(yī)師喜愛(ài)做手術(shù)本身是好事，但不能局限于當(dāng)一個(gè)“開(kāi)刀匠”，要逐漸培養(yǎng)鍛煉自己的臨床思維能力，要苦練“三基”，開(kāi)闊知識(shí)面，則有利于防止誤診誤治。③忽視相關(guān)臨床檢查結(jié)果：本組中及時(shí)是急性發(fā)病的12位患者中，有4例白細(xì)胞計(jì)數(shù)均未超過(guò)正常值，正是上級(jí)醫(yī)師引起重視后安排進(jìn)一步檢查方明確診斷，較之畢竟術(shù)中發(fā)現(xiàn)為結(jié)腸憩室等疾病要更令患者及家屬滿意。④診斷思路狹窄、對(duì)結(jié)腸憩室炎知識(shí)積累不足：有研究表明，急性右側(cè)結(jié)腸憩室炎病例在術(shù)前作出正確診斷者僅7%，尤其是在考慮下腹部急性炎癥、下消化道出血、低位小腸梗阻和腸套疊的鑒別診斷時(shí)，不可忽視憩室及其并發(fā)癥的可能性[4]。⑤患者因素：患者直接提供有多年闌尾炎病史的主訴，并每次右側(cè)腹痛發(fā)作時(shí)均行保守治療，未進(jìn)一步深入檢查，如本例有3例主訴病程長(zhǎng)的入院考慮慢性闌尾炎的患者，若非入院后上級(jí)醫(yī)師強(qiáng)調(diào)安排進(jìn)一步檢查的必要性則存在再次誤診可能。

3.2 防范誤診的措施：隨著我國(guó)逐漸的社會(huì)老齡化，結(jié)腸憩室病的發(fā)病率正逐年升高，臨床需要積極做好結(jié)腸憩室相關(guān)疾病的診斷與治療，我們認(rèn)為臨床工作中應(yīng)注意：①加強(qiáng)結(jié)腸憩室病的理論知識(shí)積累：結(jié)腸憩室病患者會(huì)出現(xiàn)偶發(fā)性腹痛、便秘、腹瀉等臨床癥狀，出現(xiàn)并發(fā)癥如憩室周圍炎、穿孔等后表現(xiàn)為不同程度的局限性腹膜炎，故需仔細(xì)甄別[5]。有了理論的武裝時(shí)刻準(zhǔn)備著才有可能發(fā)現(xiàn)[4]。②注意已有病史中的蛛絲馬跡：本組病例中有4例入院診斷考慮急性闌尾炎，但正是上級(jí)醫(yī)師重視普通血常規(guī)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)值未有異常，引起了重視，當(dāng)然診斷急性闌尾炎可以是白細(xì)胞值不升高，但多一個(gè)心眼，說(shuō)不定有奇跡發(fā)現(xiàn)。③完善相關(guān)醫(yī)技檢查、仔細(xì)鑒別是防范誤診的重要措施：實(shí)際上本人在2011年統(tǒng)計(jì)了我院2006年～2010年間1134例急性闌尾炎，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)有9例誤診，其中一例為升結(jié)腸憩室炎[6]，當(dāng)時(shí)這么多例中僅僅被診斷出一例升結(jié)腸憩室炎，而本文中在最近兩年的691例中有15例結(jié)腸憩室相關(guān)疾病，不是本人年資增加后反而水平下降，實(shí)際上得益于一是進(jìn)一步檢查手術(shù)的更多使用（如CT[7]、腸鏡），二是手術(shù)方法的改變，現(xiàn)在各個(gè)單位普遍使用腹腔鏡來(lái)開(kāi)展手術(shù)，因腹腔鏡探查更廣泛，那些“隱藏得深”的憩室相關(guān)疾病才得以發(fā)現(xiàn)。④重視相關(guān)診療常規(guī)的學(xué)習(xí)：在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，診療常規(guī)的學(xué)習(xí)，不僅僅是指本國(guó)的，“它山之石可以攻玉”，別國(guó)的最新指南或?qū)＜夜沧R(shí)，往往有我們值得學(xué)習(xí)的地方，世界急診外科學(xué)會(huì)的這個(gè)指南中就有很好的排除診斷為闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)。