子宮動脈化療栓塞術聯合超聲監測下高危清宮術治療剖宮產疤痕妊娠的臨床價值

陳文忠 鐘粵明 陳 猛 蘇爾育 羅國林 田紀云 李 俊 宋 凱

CSP指有剖宮產史孕婦, 孕囊或胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處, 是一種特殊部位的異位妊娠, 為剖宮產的遠期并發癥之一［1］, 一經確診應及早終止妊娠。過去由于對CSP的認識不足, 因診斷不及時或處理不當造成患者出血過多, 為挽救患者生命而行子宮切除術的情況時有發生。近年來, 隨著診斷水平的提高、治療方法的改進及多學科的合作, 為CSP的安全治療提供了多種選擇, 現將本院從2012年8月～2017年10月采用子宮動脈化療栓塞術聯合超聲監測下高危清宮術治療CSP的86例患者的治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年8月～2017 年10月本院收治的86例CSP患者作為研究對象, 年齡23 ～44歲, 平均年齡(32.8±6.4)歲, 均有剖宮產病史, 其中2次剖宮產史18例。上次剖宮產距離本次妊娠時間為8個月～12年。停經時間49～65 d, 平均停經時間 52 d, 其中 69 例有不規則陰道流血。尿妊娠試驗均陽性 , 血 β-HCG 2181.0～73067 U/L。86 例均經超聲診斷子宮切口疤痕妊娠, 孕囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁剖宮產瘢痕部位, 直徑大小 1.5～3.8 cm。其中28例術前經磁共振成像(MRI)檢查進一步證實。

1.2 方法 患者均采用子宮動脈化療栓塞術聯合超聲監測下高危清宮術治療。具體如下。采用Seldinger穿刺技術經右側股動脈穿刺置入5F血管鞘, 透視下將5F Cobra導管插至左側髂內動脈并行血管造影, 觀察子宮動脈開口位置及子宮動脈走行。然后在超滑導絲引導下將導管超選擇插至左側子宮動脈內, 先緩慢灌注甲氨蝶呤(MTX)后, 用明膠海綿顆粒栓塞劑(710～1000 μm)栓塞左側子宮動脈；利用導管成攀技術進入右側髂內動脈重復上述過程進行右側子宮動脈藥物灌注及栓塞治療。栓塞后24～48 h在超聲監測下清宮治療。

對于妊娠物與膀胱之間的子宮肌層＜0.1 cm, 甚至已凸向膀胱者, 栓塞治療后采取疤痕病灶切除術, 未納入該組病例。本組病例中超聲提示妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層最薄者僅為 0.1 cm。

甲氨蝶呤用量為70～100 mg, 左右子宮動脈各灌注總量的1/3, 另外1/3甲氨蝶呤與明膠海綿顆粒栓塞劑混合使用。

2 結果

86例患者均成功實施了超選擇性雙側子宮動脈甲氨蝶呤灌注及栓塞治療, 術前出血患者介入栓塞后迅速止血。其中64例栓塞術中及術后出現下腹部疼痛, 經對癥處理后緩解。栓塞后24～48 h在超聲監測下行清宮術, 清宮過程順利,術中出血量約 10～80 ml, 未出現大出血、盆腔感染病例 , 保留了子宮。術后1周內即可出院, 血HCG術后14～28 d恢復正常。隨訪3～6個月, 所有患者均未出現卵巢早衰或繼發性閉經等現象。

3 討論

近年來, 隨著剖宮產率的逐年增加, 以及我國二孩生育政策的放開, CSP的發生率呈上升趨勢。其發生與剖宮產術后疤痕處組織缺陷有關［2］。Jurkovic等［3］認為可能為患者孕囊或滋養葉細胞通過微觀可見的裂隙種植于有缺陷的疤痕部處有關。

疤痕部位妊娠一旦確診, 需立即終止妊娠。由于剖宮產損傷了子宮內膜, 疤痕部位以結締組織為主, 底蛻膜發育不良或缺損, 滋養細胞可直接侵入此處的子宮肌層, 并不斷生長, 絨毛與子宮肌層粘連植入, 甚至穿透子宮肌層。若按常規行清宮術, 可致術中子宮破裂及發生難以控制的大出血而行子宮切除術［4-6］。

對于CSP的治療方法有多種選擇, 主要取決于患者的孕周、血 β-HCG 值、胚囊直徑、出血量及一般情況等［7,8］。治療原則為盡早發現, 盡早治療, 減少并發癥, 保障患者的安全, 避免期待治療和盲目刮宮。

隨診介入放射學技術的發展, 子宮動脈栓塞術已經在治療婦產科出血疾病成為首選方法［9,10］。由于子宮疤痕處血流主要來自從髂內動脈的臟支發出的子宮動脈, 本院采用超選擇插管至雙側子宮動脈灌注甲氨蝶呤, 有效地提高病變部位的藥物濃度, 從而最大限度地發揮甲氨蝶呤抑制滋養細胞生長, 使絨毛變性壞死的作用。明膠海綿顆粒栓塞劑(710～1000 μm)栓塞雙側子宮動脈 , 可迅速控制陰道流血 , 并延長甲氨蝶呤在病變部位的釋放時間, 也使滋養細胞因血管栓塞而缺血壞死, 從而增加治療效果［11-13］。

由于已進行了雙側子宮動脈栓塞, 大大減少了因清宮術所致大出血的可能性。采取子宮動脈栓塞術后24～48 h行清宮術, 因為此時病灶已經局部缺血、缺氧壞死, 同時子宮動脈內的血栓已經形成, 明膠海綿此時也未被吸收, 子宮側支循環尚未建立, 故能有效的防止清宮術中的大出血, 易于清宮術的進行, 一定程度上縮短患者的住院時間, 減輕患者的經濟負擔。

明膠海綿屬于無毒、無抗原性的蛋白膠類物質, 不易發生排斥反應 , 是一種中效栓塞劑［7］。選擇 710～1000 μm 大小的明膠海綿顆粒既能暫時阻斷子宮的大部分血供, 又可減少因栓塞顆粒過小導致動脈末梢栓塞帶來的持續腹痛, 甚至子宮內膜壞死、萎縮等［14,15］。本組64例栓塞術中及術后出現下腹部疼痛, 均經對癥處理后很快得到緩解, 隨訪3～6個月,所有患者均未出現卵巢早衰或繼發性閉經等現象。

綜上所述, 子宮動脈化療栓塞術聯合超聲監測下高危清宮術治療CSP具有創傷小、并發癥少、術后恢復快、療效確切、能保留子宮的優勢, 值得臨床推廣應用。