3D腹腔鏡下膽囊切除術的護理配合

潘小華 宋 寧

(復旦大學附屬華山醫院北院手術室，上海 201907)

普通腹腔鏡因視野范圍有限，在一定程度上限制微創手術的發展。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)的并發癥如出血、膽管損傷及膽漏等并發癥并未減少[1]。3D腹腔鏡技術利用立體視野彌補傳統腹腔鏡呈現在術者面前單眼視覺圖像的缺點，恢復醫生對手術深度的感知，操作更精細、可控，可保障復雜程度更高的手術順利實施[2]。復雜性膽囊結石(膽囊結石伴急性發作，膽囊萎縮、水腫、三角粘連嚴重，或膽囊管、膽囊動脈發生變異)的手術難度大，術中極易造成相關臟器的損傷，存在更多潛在危險[3]。我院2016年4月～2017年3月應用德國蛇牌3D腹腔鏡行25例LC，現將手術護理配合報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男9例，女16例。年齡31～76歲，平均49.5歲。反復右上腹或劍突下疼痛，病程2～12年，平均8.9年。急性結石性膽囊炎14例，結石伴萎縮性膽囊炎4例，膽囊管結石7例。B超示均有膽囊壁毛糙，18例伴膽囊壁炎性增厚(膽囊壁厚2～8 mm，平均5.2 mm)。結石數量1～10枚，結石直徑0.3～4 cm。均擇期手術,其中6例復雜性膽囊結石。7例原發性高血壓史，5例冠心病史，3例糖尿病史，2例痛風史。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉。取頭高腳低30°，左側傾斜15°體位。采用德國蛇牌公司3D腹腔鏡行三孔法LC。于臍緣做約1 cm橫向切口，氣腹針穿刺建立氣腹(氣腹壓力12～15 mm Hg)，置入10 mm trocar。醫生及器械護士佩戴無源偏振眼鏡。從劍突下切口置入10 mm trocar，置入電鉤；右鎖骨中線肋緣下切口置入5 mm trocar，置入彈簧鉗。彈簧鉗牽拉膽囊頸部，顯露膽囊前后三角。3D 視野下清晰觀察膽囊管、膽囊動脈、膽總管和肝總管等解剖結構。切開膽囊前后三角漿膜，顯露膽囊管及膽囊動脈，生物夾處理膽囊管及膽囊動脈，電鉤順逆結合游離膽囊床，完整切除膽囊并從臍孔處取出。根據需要決定是否留置引流管，縫合切口。

1.3 護理方法

1.3.1 術前準備 術前1 d訪視病人,根據術前訪視圖冊介紹術前準備事宜，重點介紹3D 腹腔鏡手術系統的特點，緩解壓力，取得患者信任和配合。術前需對3D腹腔鏡系統(3D高清顯示器、3D高清冷光源、3D高清攝像頭控制器、加溫氣腹機)、高頻電刀、超聲刀、吸引器及沖洗裝置進行調試，以確保處于良好的備用狀態。

1.3.2 術中配合 與麻醉師、手術醫師三方共同完成術前暫停確認，器械護士和巡回護士共同完成手術用物準備和核對工作。連接3D 腹腔鏡，調整白平衡使鏡頭達到無色差(將光源亮度調到30%左右)。手術醫生及助手、器械護士全程佩戴3D眼鏡觀察顯示器，按主機面板上的“白平衡”鍵，控制3D 顯示器與視線仰、俯角度不超過25°,術中手術醫生根據站位調節顯示器角度，使之始終正對自己。術中出現鏡頭被血跡污染時，器械護士先用濕紗布擦拭處理，再用含碘伏的紗布擦拭，最后用干紗布擦拭干凈；術中鏡頭出現起霧時，器械護士先將鏡頭后撤，然后在另外孔放氣，使鏡頭清晰。建立氣腹時，器械護士傳遞11號刀片(用于在臍緣做約1 cm橫切口)，同時遞布巾鉗提拉皮膚，等氣腹針穿刺確認進入腹腔后，連接二氧化碳氣腹管，手術醫生控制先緩進、再快進的節奏，維持腹壓在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。手術醫生在氣腹針穿刺處置入10 mm trocar，置入3D鏡頭探查；器械護士遞上11號刀片(用于劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下2～3 cm 做切口)， 10、5 mm trocar，電凝棒，抓鉗和彎分離鉗等器械，在腹腔鏡下切除膽囊。

1.3.3 術后配合 術后器械護士對3D腹腔鏡手術器械進行初洗以防血液在儀器管腔內凝固而增加清除難度。3D 鏡頭、導光束、攝像頭需冷卻后才能進行清洗，否則會使表面玻璃破裂。腹腔鏡清洗時用濕紗布將光纜線擦凈，嚴禁使用超聲機清洗鏡頭，亦不能浸泡攝像頭及攝像頭連線。滅菌時使用專用的消毒盒存放，注意盒蓋不能擠壓攝像頭連線及導光束，規范使用低溫等離子統一滅菌。清洗、消毒、滅菌時應避免設備碰撞、扭折、敲擊、擠壓、損傷。對鏡頭、光纖系統等貴重精密儀器術后收納時均要輕拿輕放，光源線、攝像線路盤放，避免折彎。3D眼鏡用擦鏡紙沾水或酒精擦拭消毒，晾干后放入專用盒。其余同普通腹腔鏡維護管理方法。

2 結果

手術醫師在手術過程中無眩暈、頭痛、眼部不適等表現，未出現設備適應不良的情況，無更換普通腹腔鏡器械的需求。3D腹腔鏡手術順利，無中轉開放手術或常規腹腔鏡手術。手術時間30～100 min，(62.7±25.3) min；出血量10～60 ml，(33.8±12.1) ml。無腹腔膿腫和結石殘留等嚴重并發癥發生。

3 討論

3D 腹腔鏡具有手術視野的三維立體感和手術操作的縱深感，是對傳統腔鏡技術的進一步發展和有益補充。與傳統2D 腹腔鏡系統相比，3D 腹腔鏡因其具有充分的立體視野，對切緣或操作距離的把握可能更為精確；在腹腔鏡下完成一些精細定向操作，如腹腔鏡下手工縫合操作、精細吻合操作以及消化道重建時，優勢更為明顯[4]。3D 腹腔鏡系統的優勢在臨床研究實踐中得以證實[5，6]。

3D 腹腔鏡手術是在成熟、規范的2D 腹腔鏡手術基礎上實施，以2D 腹腔鏡基本手術技術為基礎，因此，手術護理配合也是建立在常規腹腔鏡手術配合基礎之上，主要差異點在于3D 腹腔鏡系統。由于設置參數較多，3D腹腔鏡對護理人員提出更為專業化的要求。如在放置trocar時可選用2D模式，防止應穿刺時會造成鏡頭的劇烈晃動而產生的眩暈感；氣腹空間建立好后再切換成3D模式。作為精密的儀器設備，3D 腹腔鏡要求手術室護士除必須熟練掌握設備的性能和操作方法以外，還要求掌握腔鏡器械清洗消毒技術的操作規范及維護方法[7]，使設備處于最佳狀態。

由于3D 腹腔鏡鏡頭所具備的放大高清立體效果，使扶鏡手輕微的手部震顫或小幅度的鏡頭快速調整都會使視頻圖像晃動更為顯著，可能給術者帶來視覺不適或疲勞，需要通過反復實踐方能熟練掌握,達到較為穩定的狀態。3D顯示器的最佳視線是平視,顯示器與視線的仰、俯夾角>25°時圖像聚合不佳,會出現明顯重影,嚴重影響視覺效果。因此，當手術醫生頻繁使用超聲刀時，器械護士需及時打開trocar 排氣孔排氣, 保持手術空間內CO2的流動，排出手術野中的水霧和煙霧，以保證清晰的術野。同時，洗手護士因需要將視野由3D至臺面之間頻繁轉換，應考慮自身對視覺轉換的耐受程度，留出一定調整時間后再進行手部操作，以避免誤傷或掉碰器械。

充分的術前護理準備與針對性的術中、術后護理配合，可以幫助提高3D腹腔鏡膽囊切除術的效率和安全性。3D腹腔鏡剛引進我院，很多流程優化的規范化要求還在逐步制定過程中，干預的手段(護理配合)受到影響因素的干擾較多。

3D腹腔鏡是外科微創化、手術精準化不斷發展后的必然產物。充分的術前護理準備與針對性的術中、術后護理配合，亦是其中不可或缺的環節。對于3D腹腔鏡系統，手術護士的基本功訓練及經驗積累顯得尤為重要。手術護士應努力嘗試并掌握這一新興技術平臺上的護理配合，以推動腹腔鏡微創外科不斷向前發展。

1 胡長生，李 軍.腹腔鏡膽囊切除術中、術后嚴重并發癥的原因及處理.中國醫藥指南,2012,10(13):106-107.

2 趙大川,黃宗海,鄒兆偉,等.3D腹腔鏡系統的臨床應用進展.南方醫科大學學報，2014,34(4):594-597.

3 曾 寧,方馳華,楊 劍,等.3D腹腔鏡在復雜性膽囊切除術中的臨床應用.南方醫科大學學報,2016,36 (1):145-147.

4 嵇 武.三維立體(3D)腹腔鏡的研究與應用進展.中國微創外科雜志,2016,16(6):481-484.

5 Alaraimi B, El Bakbak W, Sarker S, et al. A randomized prospective study comparing acquisition of laparoscopic skills in three-dimensional(3D) vs. two-dimensional (2D) laparoscopy. World J Surg, 2014,38(11):2746-2752.

6 Smith R，Day A，Rockall T，et al．Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills. Surg Endosc,2012,26(6):1522-1527.

7 李 玲.電子腹腔鏡的維護保養及清洗消毒.中國醫學裝備,2016,13 (3):148-149.