經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮下段剖宮產瘢痕部位妊娠的臨床價值

周鍵

子宮下段剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,子宮下段剖宮產瘢痕部位妊娠)是指孕卵著床于子宮下段剖宮產切口的瘢痕處［1］, 是異位妊娠中一種特殊類型, 也是剖宮產手術的一種遠期并發癥。經陰道彩色多普勒超聲檢查,無輻射, 操作簡便, 且可反復使用, 是本院臨床診斷子宮下段剖宮產瘢痕部位妊娠最主要的影像學方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年7月～2017年7月收治的36例經病理證實的子宮下段剖宮產瘢痕部位妊娠患者。年齡24～38歲, 平均年齡29歲。1次剖宮產史28例, 2次剖宮產史8例。該次妊娠停經35～78 d, 平均停經56 d。臨床表現為停經伴陰道出血例30例, 無癥狀例6例。

1.2 方法 使用超聲診斷儀為西門子G50, 腔內探頭頻率選擇4～9 mHz。患者平躺為膀胱截石位, 探頭置于陰道后穹窿。探查子宮, 附件及膀胱等周圍組織情況。在發現切口周圍有異常回聲時, 局部放大, 清晰顯示孕囊或妊娠物團塊的內部結構, 其與子宮下段瘢痕的位置關系, 附著部位子宮肌層的厚度, 肌層外漿膜層的連續情況。同時彩色多普勒檢查孕囊或妊娠物團塊血流滋養情況及周圍局部肌層的血供。

2 結果

36例子宮下段瘢痕部位妊娠, 陰道彩色多普勒超聲檢查發現33例, 診斷準確率為91.7%。總結33例超聲圖像特點,分為單純孕囊樣結構和內部結構紊亂的混合性團塊。病理診斷單純孕囊型19例, 超聲誤診2例。病理診斷混合性團塊型17例, 超聲誤診1例。子宮下段剖宮產瘢痕位于子宮峽部,超聲表現呈低回聲線狀, 少數患者切口愈合不良時可見線狀低回聲的宮腔面不平整, 局部凹向前壁肌層, 內有細小無回聲暗區與宮腔相同, 暗區較大時形成切口憩室。單純孕囊型表現為：具有雙環征的孕囊完全覆蓋在切口瘢痕處, 或者孕囊下緣接近或者部分覆蓋子宮下段瘢痕。孕囊內可見卵黃囊,胚芽等結構, 也可因發育不良呈無回聲的空囊, 形態欠規則。彩色多普勒檢查孕囊周圍可見較豐富的血流信號, 頻譜多普勒阻力指數＜0.5, 具有絨毛滋養血流特點。子宮下段瘢痕處受孕囊侵蝕, 肌層變薄, 血流增多；混合性團塊型超聲表現為：子宮下段瘢痕處見無回聲及高回聲組成的混合性結構凸向宮腔或者伸入瘢痕肌層內, 團塊較大者局部子宮下段膨大,并向子宮漿膜外凸出, 瘢痕肌層變薄甚至消失。彩色多普勒檢查團塊內血流信號豐富, 瘢痕處肌層血流增多, 嚴重者呈蜂窩狀。

3 討論

隨著剖宮產手術技術的進步, 手術安全性不斷提高, 進行剖宮產的孕婦也越來越多。近幾年二孩政策開放, 過往有剖宮產史的育齡婦女, 再次妊娠發生在子宮下段剖宮產瘢痕部位的產婦逐年增多。子宮下段剖宮產瘢痕部位妊娠孕期易發生陰道大出血, 胎兒發育至晚孕時更易引起子宮下段破裂等嚴重并發癥, 危及孕產婦安全。2012年中華醫學會計劃生育分會發布的《剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識》［2］中明確指出剖宮產瘢痕部位妊娠的治療目標是終止妊娠、去除病灶、保障患者安全, 治療原則是早發現、早治療, 減少并發癥,避免期待治療和盲目刮宮。

36例子宮下段剖宮產瘢痕部位妊娠患者, 臨床表現為停經, 3例伴不規則陰道出血, 6例無不適, 癥狀均無特異性。而經陰道多普勒超聲檢查, 使用探頭頻率高, 且探頭置于后穹窿與子宮下段距離較近, 能清楚顯示妊娠物的回聲；妊娠物與下段剖宮產瘢痕的解剖關系；瘢痕組織及周圍肌層的細微結構變化, 外表漿膜層的連續性；妊娠物內及瘢痕處肌層的血流情況。而且超聲檢查, 無輻射, 在臨床治療后還可以反復使用, 追蹤隨訪治療效果, 成為子宮下段剖宮產瘢痕部位妊娠最實用的影像學檢查。

剖宮產瘢痕部位妊娠超聲分型目前國內尚未統一, 有學者［3］根據超聲表現將剖宮產瘢痕部位妊娠分為單純孕囊型和混合包塊型兩類。單純孕囊型超聲表現比較典型, 可見妊娠囊著床在子宮下段剖宮產瘢痕處, 宮腔及宮頸內部無異常回聲。混合包塊型多因流產后剖宮產瘢痕處妊娠物殘留,形成高回聲及無回聲組成的混合性結構。國內外亦有學者依據瘢痕處受精卵種植的深淺分類, Vial［4］據此分為兩類。VialⅠ型(內生型)：受精卵位于剖宮產瘢痕靠近宮腔側, 向宮腔方向生長可發育為活胎, 有胎盤植入和大出血的風險。VialⅡ型：受精卵位于瘢痕處深肌層, 向外生長, 易在孕早期發生子宮破裂或大出血。Ⅱ型又可再次細分為Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三型, Ⅱa：病灶直徑≤3 cm, 子宮肌層厚度≥3 mm；Ⅱb：病灶直徑＞3 cm, 子宮肌層厚度＜3 mm；Ⅱc：包塊型或者類滋養細胞型。本院19例單純孕囊型中, 2例誤診宮內孕, 回顧超聲圖像發現因停經時間長, 2例都＞50 d, 孕囊發育已較大, 僅孕囊下緣接近子宮下段瘢痕, 孕囊主要向宮腔內生長,檢查醫生忽視了孕囊下緣與子宮下段瘢痕密切關系, 亦未發現切口瘢痕處血流增多的改變。所以對于孕囊著床在宮腔中下段的患者, 檢查醫生要尤為重視, 下緣圖像最好局部放大,清晰顯示出孕囊的著床部位及與切口瘢痕的關系, 同時運用彩色多普勒觀察孕囊周圍血供, 滋養血流是否侵犯瘢痕組織, 有疑慮時可隨訪觀察遠期變化。Donnez等［5］報道剖宮產瘢痕部位妊娠的孕囊距切口瘢痕的距離＜2.5 mm。國內梁星新等［6］研究報道：80%剖宮產瘢痕部位妊娠的孕囊與切口瘢痕距離＜2.5 mm, 但亦有約20%孕囊與切口瘢痕距離在2.5～7.0 mm。17例混合性包塊型中, 1例因患者就診時出血較多, 宮腔下段有積血塊, 宮口松弛被誤診為難免流產。兩者鑒別主要是難免流產組織內無血流信號。而瘢痕妊娠的混合性包塊內血流豐富, 局部瘢痕處肌層血流增多。此外剖宮產瘢痕部位妊娠早早孕時, 孕囊小至幾毫米, 孕囊雙環征還不明顯, 需注意與子宮切口憩室的無回聲暗區鑒別［7,8］。

經陰道彩色多普勒超聲檢查, 操作簡便, 無輻射, 并能近距離清晰顯示孕囊與子宮下段瘢痕的關系。在子宮下段剖宮產瘢痕部位妊娠診斷中, 準確率高, 是最重要的影像學檢查。