楊光運用引血下行法治療Eales病經驗

劉文 ，童毅 ，楊光

【關鍵字】Eales病；視網膜靜脈周圍炎；玻璃體積血

Eales病又名視網膜靜脈周圍炎 （retinal periphlebitis），是一種特發性炎癥性視網膜周邊靜脈閉塞性疾病[1]，以血管的炎性滲出，玻璃體反復出血為特征，多發于青年男性，常為雙眼先后發病，在病變早期常僅累及眼底某一象限周邊的靜脈，逐漸波及到后極部和其他象限，最終可形成增生性玻璃體視網膜膜病變和繼發性牽拉性視網膜脫離而嚴重危害患者視力甚至失明[2-3]。目前現代西醫學認為Eales病的發生與自身免疫異常及遺傳有關[4-6]，且結核感染為其常見病因，對其治療多采用抗結核藥物、激素、止血藥、局部激光光凝術，嚴重者行玻璃體切割術進行治療。中醫學將本病歸屬于 “云霧移睛”“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇，主要病機為熱入營血、迫血妄行、血滯神膏，止血和消瘀是治療關鍵[7]。吾師楊光教授從事中西醫結合眼科醫療30余年，擅長治療各類眼底血癥，特別是運用引血下行法經驗獨特，其自擬“降火涼血明目飲”治療視網膜靜脈周圍炎，取得了良好的臨床療效，現總結如下。

1 Eales病的病因病機

楊光教授總結視網膜靜脈周圍炎的特點有三，分別是：（1）多發于青春期年輕人，該年齡段正氣較少損傷，氣機活躍，血分充盈，不論是外感邪氣或臟腑內傷后，均較易化熱，熱入血分，熱性上炎，沖逆目絡。古人著作中常有論述熱邪所致眼病為“目不因火而不病”之說。故金元四大家之一的攻下派張從正力主頭面部穴位放血療法治療眼部急癥，均是重視熱邪上攻所致之眼病。（2）從視網膜靜脈周圍炎之眼底微觀表現看，視網膜周邊小靜脈損害明顯，表現為形態迂曲，管壁受損而滲漏，后則管壁白鞘。臨床常說的“血熱灼傷脈絡”，在其他病證中只是理論上的描述，本病則其細小脈絡損傷眼底直接可見，此種損害很難以寒、濕、風等其他邪氣損傷解釋。（3）發病部位以周圍小血管為主，即邪熱攻于目后立即灼損細小目絡而出血，與較大血管阻滯之瘀血所致者病機不同。綜上，楊光教授認為本病初發的基本病因病機為：血熱上行、灼傷目絡。在疾病中晚期，遵“離經之血即為瘀血”的認識，病機主要為目竅瘀血。當然因患者年齡、性別、平素體質、基礎疾病等不同，個體病因病機會有不同，應在治療時予以考慮。

2 治法方藥

在治療方面，多數教科書及學術著作中對本病初期常規用藥多涼血止血。從臨床看，單純涼血大法雖不錯但療效較慢，且涼血過用則易留瘀，若目竅（玻璃體、視網膜）出血已形成瘀血，遇寒涼之藥則易冰凝，后期更難治療，所謂“止血易而化瘀難”。楊光教授認為本病大體可按血證分期辨治，即初期涼血止血、中期活血化瘀、晚期養血和血。但不同的出血性疾病除臨床表現不盡相同外，在病因病機及發病特點上又都有其各自的特點，因此立法治療用藥上必須有所區別。楊光教授受蒲輔周老中醫以三才封髓丹（補土伏火封髓丹）治療口瘡的經驗（見《蒲輔周醫案》）啟發，以涼血法與引火歸元法結合，命之為“引血下行法”，自擬“降火涼血明目飲”，治療本病療效明顯提高。

基本方：生地黃 15 g、當歸 10 g、赤芍15 g、牡丹皮 10 g、牛膝 10 g、雞血藤 20 g、天冬 15 g、黃柏 10g、砂仁6 g、陳皮6 g、炙甘草6 g。本方以犀角地黃湯合三才封髓丹加減化裁而來，方中生地黃、牡丹皮、赤芍涼血止血。當歸養血活血，兼引全方入血分。三才封髓丹本為治療虛火擾動精室之遺精證，方中天冬滋腎陰、清虛熱；黃柏清相火、利水道；砂仁引氣下行，全方堅腎陰而清下焦之熱，即“引火歸元”之意[8]。在本病中與上述血分藥結合則可入血分、引妄動上擾之血下行，有“釜底抽薪”之效，盡快遏止眼內出血之勢。且現代藥理研究表明三才封髓丹在增強免疫力、增強造血功能、預防貧血等方面均有顯著作用[9-11]。雞血藤活血而不傷血。牛膝化瘀且引邪下行，使止血而不留瘀。且牛膝、黃柏合用可清熱利尿使邪有出路。陳皮、炙甘草行氣養胃和中，兼調和諸藥，佐制全方不過于寒涼。經現代藥效學研究證實，以水牛角替代犀角組成的犀角地黃湯具有解熱、抗炎、抗過敏、抗變態反應、保肝、改善微循環及增強免疫、降低血瘀證動物血管內皮細胞黏附分子的藥效學作用[12]。臨床尚需根據具體情況加減應用，若患者唇紅而燥、口干渴、溲赤舌黃、脈數等熱象明顯，可加水牛角粉30 g（先煎）、黃連10 g；若口渴咽干、舌紅瘦而光、無苔，尺脈沉細等下焦陰虛明顯者，加熟地黃15 g（生、熟地黃合用）、女貞子15 g、旱蓮草10 g；若乏力面白、舌淡脈弱等，屬氣陰兩虛，加太子參15 g、黃芪10 g；若太息連連、情緒低落、口苦脈弦，屬兼有肝郁者，加白芍15 g（赤白芍同用）、青皮10 g。部分患者嗜辛辣煙酒，舌苔黃膩，兼濕熱痰熱，可減生地黃，加佩蘭10 g、膽南星10 g、車前子10 g（包煎）等。發病7~10 d，若無新出血，即已渡過初期，當加強活血之力，雞血藤加至 30 g、三七3 g、丹參 15 g、紅花 10 g等。后期瘀血不化、吸收緩慢當加強化瘀之力，加血竭1 g（沖服）、蜈蚣3條。部分患者積血吸收、視力恢復，但視網膜殘留機化物，當軟堅散結，加半夏10 g、海藻10 g、三棱10 g等。其他兼證均可隨癥加減。患者大多經4~6周治療視力恢復，眼內瘀血基本吸收，此時可改用成藥善后，楊光教授常根據辨證選用知柏地黃丸（陰虛內熱證）、杞菊地黃丸（肝腎陰虛證）、復方血栓通膠囊（氣虛血瘀證）等，或擬處方靈活配制丸藥，再服3個月以防復發。部分出血較多，2個月仍吸收不理想者，勿固守藥物，建議患者手術治療。亦有患者明確診斷為結核病、免疫系統疾病者囑其同時重視內科治療。

3 驗案舉隅

【病案 1】張某，女，22 歲，電話員

初診：1989年3月6日。“左眼眼前突然出現云霧樣黑影飄動、視力下降3 d”來我院就診。視力：右眼0.05-5.25 DS=1.0，左眼0.01-5.25 DS=0.3。 外眼及眼前段未見異常。眼底檢查：右眼視盤色正，邊界清晰，顳側近視弧，視網膜血管大致正常，視網膜呈豹紋狀改變，黃斑中心凹反光可見。左眼玻璃體混濁，散瞳后可見周邊視網膜片狀出血，小靜脈迂曲，管徑不均勻，部分管壁有白鞘。B超：右眼玻璃體內少許點狀高回聲；左眼玻璃體內點、團狀高回聲影，后運動明顯，提示有玻璃體混濁、玻璃體積血。追問患者無結核病及其他系統疾病史，無家族史、眼部外傷史。內科檢查，心肺無異常；月經周期等正常，有痛經。血常規檢查正常，血結核菌素試驗陰性。飲食如常，二便調，寐安，舌質暗紅，苔薄白，脈沉細數。西醫診斷：1.左眼視網膜靜脈周圍炎，2.左眼眼底出血，3.左眼玻璃體混濁。中醫診斷：云霧移睛。楊光教授認為此患者年輕體健，似無證可辨，但據眼部表現及舌苔脈象四診合參，審證論因，屬血熱上行、灼傷目絡證，治療首當涼血止血、降火明目，待血止熱平，再施以化瘀通竅諸法。遂處方“降火涼血明目飲”加減：生地黃15 g、當歸10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、牛膝10 g、銀花炭 20 g、天冬 15 g、黃柏 10 g、砂仁 6 g、三七粉3 g（沖服）、炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分2次溫服。

二診：1989年3月13日。服上方7劑后，自覺左眼視力有所好轉，左眼眼前云霧狀黑影逐漸減輕。檢查視力：右眼0.05-5.25 DS=1.0，左眼0.02-5.25 DS=0.4。B超提示玻璃體混濁減輕，舌脈同前。前方有效，出血停止并部分吸收，減銀花碳，加雞血藤15 g，意在減少涼血藥以防留瘀，略加化瘀之品以利瘀血吸收。再服14劑，水煎服，每日1劑，早晚分2次溫服。

三診：1989年3月27日。患者自覺視力有明顯恢復，幾乎如常，唯眼前仍有絮狀物浮動。檢查視力：右眼0.05-5.25 DS=1.0，左眼0.04-5.25 DS=0.8。 眼底檢查玻璃體少許絮狀混濁，周邊部視網膜少許小片狀出血，部分小血管白鞘。B超：左眼玻璃體內點狀、絮狀高回聲較前明顯減少。舌紅，有齒痕，苔薄白，脈沉細。治以養血和血，兼益氣化瘀，擬方如下：當歸 10 g、熟地黃 10 g、川芎 6 g、白芍 10 g、赤芍 10 g、天冬 10 g、太子參 10 g、雞血藤 15 g、丹參 10 g、菊花6 g，炙甘草6 g。再服21劑，水煎服，每日1劑，早晚分2次溫服。

四診：1989年4月17日。患者左眼眼前已無黑影飄動，視力恢復良好，舌脈正常。檢查視力：右眼0.05-5.25 DS=1.0，左眼0.04-5.25 DS=0.8。眼底大致正常，遂停止治療。半年后復診視網膜出血完全吸收。20余年后患者因其他疾病來診，自訴眼病治愈后未再反復，視力一直良好。

【病案 2】劉某，女，18 歲，學生

初診：2011年6月14日。右眼視力突然下降3 d來我院就診。自述3 d前早晨視力尚好，起床活動后即視力下降，后加重至今。視力檢查：右眼0.1-0.25 DS=0.1，左眼0.8-0.50 DS=1.0。雙眼外眼及眼前節未見異常。眼底檢查：右眼徹照法可見活動性團狀黑影，紅光反射時有時無，其他眼內組織不可見。左眼屈光質清晰，視盤及視網膜、血管等均未見異常，黃斑中心凹反光可見。眼壓：右眼15 mm Hg，左眼16 mm Hg。B超檢查：右眼玻璃體積血、左眼未見異常。患者無傳染病史、家族史、外傷史。全身查體未見異常，月經周期及形狀均正常。飲食如常，二便調，寐安，舌絳紅少苔，脈沉細。西醫診斷：1.右眼玻璃體積血，2.右眼視網膜靜脈周圍炎？中醫診斷：暴盲，陰虛血熱證。楊光教授認為此患者年輕體健，雖癥狀無明顯熱像，但目為至高之竅，若無外傷而血溢絡外，非氣不攝血即血熱傷絡。現患者舌絳、脈細，陰血虧虛、血分蘊熱、上灼目絡之像。擬滋陰涼血、引熱下行治法，以“降火涼血明目飲”和犀角地黃湯加減：生地黃 10g、熟地黃 10 g、天冬 10 g、黃柏 10 g、砂仁 6 g、水牛角粉 20 g（先煎）、赤芍 15 g、白茅根30 g、陳皮6 g、甘草6 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分2次溫服。并囑患者少動勿用猛力。

二診：2011年6月24日。患者自述服上方3劑后，自覺右眼視力明顯提高，右眼眼前黑影飄動明顯減輕。復查視力：右眼0.5，左眼0.8。眼底檢查：徹照法紅光反射完整，玻璃體混濁；視盤邊界清晰、色正常；動脈正常，靜脈略充盈，上方及顳側周邊小靜脈有白鞘，周圍網膜片狀出血。舌脈同前。明確西醫診斷：1.右眼玻璃體積血，2.右眼視網膜靜脈周圍炎。中醫診斷：暴盲，陰虛血熱證。前方有效，出血停止并部分吸收，于前方基礎上減水牛角粉，加雞血藤15 g，意在減少涼血之力以防留瘀，略加活血之藥促進瘀血吸收。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分2次溫服。

三診：2011年7月8日。服上方14劑后，患者自覺右眼眼前黑影飄動明顯減輕。檢查視力：右眼0.8，左眼0.8。眼底檢查：右眼玻璃體混濁較前明顯減輕，視網膜出血同二診。舌絳紅、薄白苔，脈細。此時血分熱像雖已減，但陰虛依舊，補益非一日之功，遂予六味地黃丸口服，每次1丸，每日2次，并以白茅根30g煎水送服。建議患者行視網膜熒光血管造影后進行視網膜光凝治療。