相對性傳入瞳孔障礙（RAPD）的臨床檢測與研究

張駿，韋企平，海涵，王露露，陳欣，孫艷紅

【關鍵字】相對性傳入瞳孔障礙；影響因素；視功能檢查

相對性傳入瞳孔障礙（Relative Afferent Pupillary Defect，RAPD）主要表現為交替光照雙眼，當光線照向正常眼瞳孔時，雙側瞳孔均收縮，當光線照射患眼時，雙側瞳孔擴大，其中伴有RAPD的瞳孔反應會較為遲鈍，在做出微弱的瞳孔收縮之后，瞳孔散大或“逃逸”[1]。RAPD來自于雙眼視覺信號傳入的不對稱，常見于單側受損或雙側受損但損傷程度不一致的視神經、視交叉、視束病變，以及單側廣泛視網膜疾病。

1 常見RAPD測量方法

RAPD的測量方法包括交替性光照檢查法、放大鏡輔助手電筒擺動試驗、中性密度濾光片法、交叉偏正中性密度濾光片法、3秒間歇檢查法、瞳孔測試儀檢查法。其中使用較廣泛、便捷的是交替光照實驗法和中性密度濾光片法。

1.1 交替性光照檢查法

檢查在暗室中進行，首先讓患者暗適應5 min，保持平靜狀態。檢查時囑患者目視前方，排除雙眼瞳孔不等的情況后，以光源穩定，強度適中的3.5 V聚光手電筒作為光源，呈45度左右的角度從瞳孔正下方開始照射，單眼照射1 s左右，迅速移向對側眼鏡，如此反復，速率平緩而有節律，忽略初期3～4次瞳孔反應后，觀察雙眼的直接對光反射，若交替光照時，發現瞳孔散大或縮小速率減緩，即RAPD陽性。若一眼瞳孔固定，如虹膜機械性損傷、擴瞳或縮瞳藥物的使用等，此類情況下檢測RAPD，不管光線移至哪一側，都必須注意觀察瞳孔活動性好的那一側。假設左眼瞳孔固定，必須觀察右眼的變化，如果光線從左眼移至右眼時，右眼瞳孔縮小，當光線移至左眼時，右眼瞳孔散大或縮小減弱，提示左眼有RAPD；如果當光線從左眼移至右眼時，右眼瞳孔散大，提示右眼有RAPD。此法只能判斷是否存在RAPD，但不能具體定量分級[2-4]。

1.2 中性密度濾光片法

中性密度濾光鏡片對不同波長的光線有相等、均勻的減弱作用，而對原物體的顏色等性質不會產生任何影響，可以借此特性來削弱對健眼的光線強度，模擬視覺信號傳入的減少。若RAPD表現明顯，則開始就可以選擇相對大刻度的濾光鏡片，若RAPD變化幅度較小，則選擇小刻度的濾光鏡片，后期再進行鏡片調整。檢查在暗室中進行，確定RAPD陽性的患者在暗適應后，保持平靜狀態，囑患者目視前方，根據RAPD檢測時瞳孔散大變化的具體情況，將不同密度的中性濾光片置于健眼前。以3.5 V聚光手電筒作為光源，操作時鏡片與眼睛表面的距離保持恒定，大約在2 cm左右；光源照射角度位置恒定，操作時光源距離鏡片5 cm左右，呈45度左右的角度從瞳孔正前下方開始照射，光線要盡量保證從鏡片前方透入眼睛，單眼照射1 s左右，迅速移向對側眼睛，交替進行，反復多次，觀察患眼的瞳孔大小變化，若患眼RAPD表現陽性，則更換更大刻度的濾光鏡片，若患眼RAPD一開始就呈現陰性或對側眼睛出現RAPD陽性，則存在調整過度的可能性，需要更換更小刻度的濾光鏡片，直至雙側瞳孔收縮相等，即中和了RAPD，雙眼視覺信號傳入大致平衡，讀取此時濾光鏡片的刻度，該數值就是患眼的RAPD值，一般以log單位表示[2-5]。

2 RAPD測量的注意事項及影響因素

運用交替光照檢查法和中性密度濾光鏡檢查法時需要注意細節，對檢查者有嚴格操作要求：（1）行RAPD檢查之前，必須讓受試者處于安靜環境，平靜狀態，保持放松，避免興奮狀態導致交感神經作用紊亂，影響瞳孔收縮反應；（2）操作需要在暗室進行，周圍光線強度較弱，受試者瞳孔直徑偏大，有利于觀察，同時進行暗適應，使之對光的敏感度相對平衡；（3）操作過程中，囑受試者平視前方，操作者盡量不出現在受試者的直線視軸上，否則患者瞳孔容易進行調節反應而縮小；（4）交替光照實驗法中，需要光照強度適中，且光照強度恒定，光照強度會影響瞳孔收縮的幅度、持續時間；（5）交替光照試驗中，雙眼間歇交替時間必須相等均衡，操作者在判斷對光反應的平衡點時不要遲疑，不然容易產生視網膜漂白問題，造成對光敏感度的差異；（6）瞳孔運動有生理性瞬時波動，這種波動性可能來自視網膜對明、暗狀態的敏感性變化，需要多次的交替光照動作，不能僅靠一兩次即進行判斷，重復進行試驗時應休息數分鐘[2-5]。另外，一些客觀生理因素對RAPD測量亦會造成一定影響，比如對于先天性瞳孔不等，當兩眼瞳孔直徑相差大于2 mm時，即使是健康人，其較小瞳孔也會存在 RAPD[6]；對于Argyll-Robertson瞳孔、Adie綜合征、強直性瞳孔、Horner綜合征等瞳孔異常患者，RAPD測量缺乏意義；對于先天性小瞳孔、嚴重的單眼上瞼下垂、深色虹膜等,一般就很難檢查到輕度RAPD，所以臨床當仔細甄別。還有存在個案報道[7,8]稱頸動脈解剖異常和有髓神經纖維也是RAPD的影響因素之一，不過尚缺少大量的數據支持。

3 RAPD與視功能檢查之間的相關性研究

臨床上我們對視功能損傷程度的評價依靠各項檢查，RAPD作為一項體征檢查，也并不常常是獨立的，它與視功能之間的相關性亦有報道。

3.1 視力

視力是最基本、直觀的視功能檢查之一，而關于視力與RAPD的相關性，現代研究中存在不同意見，其中支持兩者之間具有相關性的占多數，分析其結果不同的原因，一方面可能是研究的病種限定不一樣，如Thompson[9]的研究報道中表示在前部缺血性視神經病變、外傷性視神經病變、黃斑病變這幾類眼病中，視力與RAPD不存在相關性；Kardon[10]進行了類似的研究卻得到了陽性結果，但其入組的前提條件主要是RAPD陽性，并不嚴格局限在某些病種。另一方面，視網膜受損位置有差異，視功能最敏銳部位在黃斑部，Takizawa[11]就曾通過研究單眼視神經疾病患者發現RAPD與視力的相關性主要集中在乳斑束受損的患者上。RAPD也能幫助病情的評估，如孫劉琴等[12]發現單眼視網膜中央靜脈阻塞患者的RAPD量化值與視力呈明顯的反比關系。Tabatabaei[13]在對外傷性視神經病變患者的研究中發現RAPD與其最終恢復視力有關聯性，RAPD量化值越高，病人的視力恢復預后越差。

3.2 視網膜神經纖維層厚度/視網膜神經節細胞數量

視網膜神經纖維層厚度或視網膜神經節細胞數量能反映視神經受損的程度，現代研究對其與RAPD的相關性進行了驗證。Andrew等[14]以RAPD值來評估青光眼患者的視網膜神經節細胞的損失，發現1個高分值的RAPD預示了大范圍不對稱的視網膜神經節細胞損傷，并得出公式：視網膜神經節細胞損傷差異程度=21896+353272×RAPD值；在基礎實驗研究方面，Kerrison等[15]對5只猴子的右眼進行逐步分期的眼底光凝術，發現當25%～50%的視網膜神經節細胞缺失后才會出現RAPD，當激光斑覆蓋了整個黃斑區顳側拱環時，5只猴子的RAPD都≥0.6 log單位，以此表明RAPD 0.6 log單位的存在提示重大的視網膜神經節細胞損傷的發生。另外，Nakanishi等[16]發現當相對健眼的視網膜神經纖維層厚度比患眼數值高23%以上，RAPD會表現出明顯的陽性,Tatsumi[17]類似觀察研究得出數據為≥73%。

3.3 視野

視野是諸多眼病診斷的金標準之一，早在上世紀九十年代Qgasawara等[18]就曾經報道青光眼、視交叉病變、視神經病變的視野缺損與用中性密度濾光鏡測得的RAPD值相關。現代研究中，關于視野與RAPD的研究多集中在青光眼患者，Carolina等[19]發現青光眼患者中0.5 log單位的RAPD值對應了雙眼平均敏感度8 dB左右的差異；而Tatsumi等[17]認為0.3～0.6 log單位的RAPD值對應雙眼視野平均敏感度的差值在9.5dB至12 dB之間。但是視野缺損的表現多樣，中心視野和周邊視野對RAPD的影響程度也可能存在差異，有研究[20]表明單眼中央5°的視野缺損或繞開黃斑部位的每單個象限的視野缺損引起的RAPD值大約為0.3 log單位，而中央視野10°缺損表現出來的RAPD值是其2～3倍,而且顳側視野缺損相比鼻側視野缺損對RAPD的形成更為敏感；另一項對79例青光眼視神經患者的回顧性研究[21]顯示，RAPD陽性與30°視野區的缺損最為密切。另外，有報道也指出RAPD陽性也能作為某些眼病的先發表現，它可能比其他檢查更敏感，Dara Lankaranian等[22]就用不同方法對153名青光眼患者進行RAPD和視野檢測，發現RAPD出現在視野明顯缺損之前，以此強調RAPD檢測重要性。

3.4 電生理

電生理檢查是評估視神經傳導功能的一項客觀檢查，比如Nagashima等[23]發現在特發性單眼視神經炎患者中，RAPD與雙眼視覺誘發電位（visual evoked potential,VEP）的幅度差異存在著主要相關性。在諸多病案報道中也可以發現，RAPD的出現總伴隨著VEP的改變，比如Pompe等[24]在研究兒童視神經炎時，發現發病初期RAPD的陽性率是67%，VEP的異常比率是83%。

4 小結

RAPD是診斷不對稱視神經功能障礙的可靠和敏感的指標，如果臨床診斷了視神經疾病，但其RAPD表現為陰性，就要再評價是否存在誤診，或應該考慮雙眼是否都存在視神經病變，但受損程度差別不大，這對于臨床診斷有很大意義。國內外的相關研究表明RAPD值與雙眼視野、視網膜神經纖維層厚度等視功能檢查密切相關，有的報道甚至精細到具體數值，可以幫助評估病情的發展預后。但是目前基層醫院的眼科尚不具備瞳孔測試儀等硬件設施，因此掌握規范的RAPD基本檢測方法及各項瞳孔檢查很有必要。