45例重癥顱腦損傷手術(shù)治療的效果評(píng)價(jià)

田 野 宮衛(wèi)東 張永惠

（撫順礦務(wù)局總醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 撫順 113008）

顱腦損傷為外界創(chuàng)傷所致的顱部損傷，患者常表現(xiàn)為記憶缺失、意識(shí)喪失及神經(jīng)功能障礙。尤其為重度顱腦損傷，其GCS（格拉斯哥昏迷指數(shù)）≤8分[1]，則患者的病情危重，進(jìn)展速度快，病死率及致殘率均較高。目前，于此類患者，臨床中對(duì)其手術(shù)指征及時(shí)機(jī)進(jìn)行掌握，并予以正確的手術(shù)方案治療，才可提高其存活率[2]。本研究回顧性分析2015年2月至2016年1月收治的45例重度顱腦損傷手術(shù)患者作為本次的研究對(duì)象，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 資料：回顧性分析2015年2月至2016年1月收治的45例重度顱腦損傷手術(shù)患者作為本次的研究對(duì)象，其中男性患者29例，女性患者16例，年齡22～62歲，平均年齡為（37.41±2.76）歲，患病至搶救時(shí)間為2～6 h，平均患病至搶救時(shí)間為（4.34±0.39）h，依據(jù)其致病因素進(jìn)行分類，交通事故傷28例，墜落傷10例，打擊傷5例，砸傷2例。所有患者均行腦部CT監(jiān)測(cè)，其腦硬膜外水腫18例，腦水腫14例，腦挫傷并硬膜下水腫13例，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分4～7分，平均GCS評(píng)分為（5.34±087）分。單孔散大者33例，雙孔散大者12例。依據(jù)其傷情采取ISS評(píng)分，其患者的ISS評(píng)分為21～55分，平均ISS評(píng)分為（33.35±3.54）分。

1.2 方法：上述45例重度顱腦損傷患者入院后均維持氣道通暢，醫(yī)護(hù)人員迅速將其呼吸道分泌物清除，予以急診氣管插管措施，依據(jù)其具體情況建立靜脈通道，采取呼吸機(jī)輔助呼吸，依據(jù)患者的手術(shù)指證，實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo)：觀察45例重度顱腦損傷患者經(jīng)手術(shù)治療后的預(yù)后情況。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：本研究依據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分情況[3]，將其治療效果（預(yù)后情況）限定為以下5個(gè)等級(jí)，具體如下，Ⅰ級(jí)：無任何生理意識(shí)、死亡。Ⅱ級(jí)：植物狀態(tài)（反應(yīng)較小，例如患者清醒時(shí)，眼睛可睜開或一直睡眠）。Ⅲ級(jí)：重度殘疾，患者清醒，但殘疾，須依靠他人對(duì)其日常生活進(jìn)行照理。Ⅳ級(jí)：輕度殘疾，患者可在受保護(hù)的情況下正常活動(dòng)。Ⅴ級(jí)：恢復(fù)較好，與常人無異，偶有輕度缺陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本研究數(shù)據(jù)均經(jīng)過SPSS20.0版進(jìn)行處理，45例重度顱腦損傷患者經(jīng)手術(shù)治療后的預(yù)后情況為計(jì)數(shù)資料（%表示，χ2檢驗(yàn)）。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

45例患者中，GOSⅤ級(jí)15例（33.33%），GOSⅣ級(jí)13例（28.89%），GOSⅢ級(jí)12例（26.67%），GOSⅡ級(jí)4例（8.89%），GOSⅠ級(jí)1例（2.22%）。

3 討 論

急性期重度顱腦損傷以手術(shù)治療為主要治療手段，交通事故傷的發(fā)生較為多見，青壯年較多，男性高于女性[4]。重度顱腦損傷急性期ICP急劇升高，導(dǎo)致腦疝形成，腦干于長時(shí)間受壓下導(dǎo)致缺血、壞死，形成不可逆損傷[5]。同時(shí)，ICP持續(xù)性升高，促使CPP降低，加劇廣泛性腦缺氧、缺血，形成全腦繼發(fā)性損傷。當(dāng)ICP上升至70 mm Hg，CPP降至15 mm Hg左右，致使腦循環(huán)停止，引起腦部死亡[6]。

結(jié)合本組數(shù)據(jù)及資料，及時(shí)的對(duì)顱腦損傷予以早期手術(shù)治療，有效的對(duì)顱內(nèi)高壓進(jìn)行緩解，避免了繼發(fā)性腦部損害，以此降低病死率及致殘率。依據(jù)患者的個(gè)人情況，制定手術(shù)方案，包括標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)式，開顱雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)式及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)式。其腦挫裂傷，DAI、丘腦下部損傷及DBI為主要原發(fā)性腦損傷，如治療不及時(shí)，將并發(fā)腦水腫、顱內(nèi)血腫等繼發(fā)性腦損傷，危及患者生命。

結(jié)合本文研究資料，筆者總結(jié)出，其意識(shí)障礙進(jìn)行加重，且出現(xiàn)一側(cè)定位體征，予以脫水治療無效且病情繼續(xù)惡化；于CT顯示下腦中線于對(duì)側(cè)移位在5 mm以上，且腦室受壓或阻塞現(xiàn)象；腦皮層挫傷伴隨腦內(nèi)血腫，且腦結(jié)構(gòu)于壓力作用下產(chǎn)生移位可為其重度腦損傷的原發(fā)性腦損傷指征。其繼發(fā)性顱腦損傷指證如下[7]：①患者不同程度意識(shí)障礙，且GSC在8分以下或進(jìn)行性加重；②于CT下血腫容積在20 mL以上；③顱內(nèi)壓顯著升高，血腫較厚且集中，中線結(jié)構(gòu)位移在5 mm以上；④幕下血腫在10 mL以上，患者的意識(shí)恍惚或清楚。

結(jié)合本組資料，于患者手術(shù)指證掌握的前提下，依據(jù)其病情程度對(duì)其實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)治療，其患者的預(yù)后情況與其術(shù)前意識(shí)狀態(tài)、年齡及血腫大小具有顯著關(guān)系。本組研究中，彌散性腦腫脹的預(yù)后較差，硬膜下血腫次之。本文研究中，病死或植物性生存的患者均為年齡較大者，且多死于過渡期并發(fā)癥，主要死亡因素為顱內(nèi)壓急劇升高，腦部灌注壓降低，導(dǎo)致腦部損害繼發(fā)性加重，故本研究總結(jié)出，爭取患者的顱壓代償期時(shí)予以開顱手術(shù)，當(dāng)患者發(fā)生腦疝時(shí)應(yīng)立即予以開顱手術(shù)，于呼吸停止前予以開顱，綜合分析病情，對(duì)手術(shù)指證進(jìn)行掌握，確定手術(shù)方案，予以標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷大骨瓣開顱手術(shù)可滿足大多數(shù)腦挫傷患者的需要，該術(shù)式不易產(chǎn)生切口疝，降低再出血及再度腦水腫的概率，有利于患者的預(yù)后情況。術(shù)中將顳葉海馬溝回抬起，復(fù)位腦疝，維持腦底池通暢，于術(shù)后置留引流管，可通過血性腦脊液的引流降低顱內(nèi)壓。

本組研究數(shù)據(jù)顯示，45例患者中，GOSⅤ級(jí)占比33.33%，GOSⅣ級(jí)占比28.89%，GOSⅢ級(jí)占比26.67%，GOSⅡ級(jí)占比8.89%，GOSⅠ級(jí)占比2.22%。 表明對(duì)重癥顱腦損傷患者的手術(shù)指證及時(shí)機(jī)進(jìn)行合理的掌握，可有效的降低患者的病死率、致殘率，以此改善預(yù)后情況，促進(jìn)機(jī)體康復(fù) 。