膀胱造瘺手術(shù)術(shù)式的療效分析

劉大為 王夢(mèng)琦 朱國(guó)光

（遼寧省建昌縣人民醫(yī)院，遼寧 建昌 125300）

膀胱造瘺術(shù)多用于尿潴留的患者，其手術(shù)適應(yīng)證為：①梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等經(jīng)導(dǎo)尿未果者。②陰莖和尿道損傷。③泌尿道手術(shù)后，如尿道整形手術(shù)和膀胱手術(shù)后。④婦產(chǎn)科和外科手術(shù)后。⑤經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后，用以沖洗和減壓。⑥化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。⑦神經(jīng)性膀胱功能障礙。⑧護(hù)理需要，如重危患者監(jiān)護(hù)等[1]。

治療效果的好壞與手術(shù)的術(shù)式是密切相關(guān)的。筆者就20世紀(jì)50年代至今膀胱造瘺術(shù)的幾種術(shù)式在臨床應(yīng)用中的利弊，評(píng)價(jià)其優(yōu)缺點(diǎn)。另推出筆者設(shè)計(jì)的1個(gè)術(shù)式，以達(dá)到推陳出新、不斷完善的目的。

1 幾種膀胱造瘺術(shù)

1.1 恥骨上膀胱造瘺術(shù)，又稱開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)：①切口及切開步驟：在正中線恥骨聯(lián)合上至臍下1/3處，作皮膚切口，通過皮下切開腹直肌前鞘并一一止血后，分開三棱肌（即錐狀肌筆者釋）與腹直肌即達(dá)膀胱前腔，故用鈍性剝離，將脂肪組織與腹膜分開，用兩枝鉗子鉗住膀胱的上極，兩鉗之間用刀切開經(jīng)肌層（槳肌層筆者釋）直到黏膜。并用吸引器吸出膀胱內(nèi)容，然后延長(zhǎng)膀胱壁之切口但須上勿傷及腹膜，下勿傷及膀胱頸。②膀胱的縫合：膀胱內(nèi)處理后用鉻制腸線（現(xiàn)用可吸收線，如薇喬等）縫合，大部?jī)蓪涌p合閉鎖。③膀胱造瘺管的放置：造瘺務(wù)須高位，插入30號(hào)F傘形導(dǎo)尿管（管徑粗，考慮是按前蘇聯(lián)人體質(zhì)來講的，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)都是F24左右蕈狀引流管），導(dǎo)尿管須與腹壁之肌膜，肌肉成一傾斜，一便去管后，瘺口處自然閉鎖，最后縫合腹壁及皮膚[2]。

1.2 恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)：①局麻后，一般在恥骨聯(lián)合上3 cm左右作一小切口，長(zhǎng)0.5～1 cm.。②皮膚切開后，先用腰穿針垂直或斜向下刺入膀胱，抽得尿液。退出針后將套管針同法刺入膀胱。③拔出套管芯，立即將七囊導(dǎo)尿管經(jīng)套管插入膀胱內(nèi)，拔出套管。導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，氣囊內(nèi)注水10 mL左右，以防導(dǎo)尿管脫出。皮膚切口在管旁各用絲線縫合1針并固定導(dǎo)尿管[3]。

1.3 微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)：是筆者于2007年設(shè)計(jì)并首創(chuàng)的術(shù)式，方法：選恥骨聯(lián)合上方一橫指處做穿刺點(diǎn)，局部消毒，5 mL注射器抽吸2%利多卡因注射液3～5 mL，局麻后，拔下5 mL注射器上的小針頭，換上硬膜外穿刺針，刺入膀胱，待回抽吸出尿液后，查看硬膜外穿刺針標(biāo)有的刻度，計(jì)算由皮膚至膀胱的長(zhǎng)度再加上膀胱排空后所需長(zhǎng)度，一般為8～10 cm，拔掉5 mL注射器，插入硬膜外導(dǎo)管入膀胱，調(diào)整好導(dǎo)管的適當(dāng)長(zhǎng)度，固定導(dǎo)管在皮膚上，導(dǎo)管接引流袋，術(shù)畢。本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①非手術(shù)穿刺后置管，組織損傷極小，屬于微創(chuàng)。②簡(jiǎn)單、方便、快捷、易學(xué)，可廣泛開展此術(shù)。③操作方便，手術(shù)時(shí)間短。④患者對(duì)此顧慮很小或無顧慮[4]。

2 討 論

2.1 對(duì)于開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)的術(shù)式從20世紀(jì)50年代我國(guó)學(xué)習(xí)原蘇聯(lián)的技術(shù)以來，從切口及切開步驟、引流管及放置方向的技術(shù)幾乎無變化，變化的是很多人關(guān)閉膀胱用一層，而且用可吸收線全層連續(xù)縫合。

開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)的術(shù)式的缺點(diǎn)：該手術(shù)有個(gè)規(guī)定：引流管放置較低位置，由膀胱的高位引出（近頂部引出），有拔管后膀胱瘺口閉合的作用，另外高位固定有預(yù)防術(shù)后膀胱攣縮的作用。缺點(diǎn)如下：①靠近頂部操作有損傷腹膜和腹腔臟器的可能；②引流管由低位往高處引出因?yàn)槿苏玖⑽坏年P(guān)系易至引流不暢或引流困難；③引流管由旁側(cè)引出.有缺點(diǎn)，如留置引流管時(shí)間長(zhǎng)超過1個(gè)月者引流管拔出時(shí)易折斷致膀胱異物；④切口旁側(cè)引流管在縫合腹壁切口時(shí)如縫合所致引流管的角度呈銳角易至引流不暢或完全不通的情況發(fā)生。

改進(jìn)的方法：①因?yàn)榘螂自诳仗摰那闆r下處于回縮狀態(tài)預(yù)防方法可以行膀胱近頂部高位與腹直肌及前鞘懸吊縫合；②膀胱造瘺管可以在下腹直出直入的引出，這樣無論是短期造瘺的拔管，還是長(zhǎng)期造瘺的換管都是自如和安全的。不要從旁側(cè)引出，以防拔管時(shí)困難甚至折斷。

2.2 恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)術(shù)式的缺點(diǎn)：關(guān)于穿刺點(diǎn)一般規(guī)定是在恥骨聯(lián)合1～2橫指上方，這樣規(guī)定是不確切，甚至說是有瑕疵的，因?yàn)槿说母甙质莶煌哪芏加靡粋€(gè)標(biāo)準(zhǔn)，如按此操作胖人易損傷前列腺靜脈叢，瘦人易損傷腹腔內(nèi)臟器。該規(guī)定竟70多年不變，這是不正確的。另外穿刺前明確膀胱處于充盈狀態(tài)也是必須的。

改進(jìn)的方法是：在臨床實(shí)踐中我們總結(jié)出男子的170 cm身，體質(zhì)量65 kg。穿刺點(diǎn)應(yīng)是恥骨聯(lián)合上方2.0 cm，把它作為中間值。比此瘦人向下降0.5 cm穿刺，比此胖人升高0.5 cm穿刺，特別肥胖的可借助彩超下穿刺以防副損傷的發(fā)生。

2.3 開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)與恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的術(shù)式選擇：前者為長(zhǎng)期造瘺必須做的手術(shù)術(shù)式，可取出膀胱結(jié)石、異物。直視下止血及縫合效果好，可避免術(shù)后膀胱出血及漏尿。后者較前者操作簡(jiǎn)單，雖然創(chuàng)傷小但膀胱造瘺針造成腹腔臟器損傷的時(shí)有報(bào)道。另外一個(gè)很大的難題因?yàn)槭翘坠艽┐蹋螂着c兩側(cè)引流管緣之間無法做縮窄縫合及固定管縫合，一旦引流管脫落如遇合并糖尿病的患者或營(yíng)養(yǎng)差的患者極易至尿性腹膜炎。所以恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)嚴(yán)格上來說不是一個(gè)讓人放心的理想術(shù)式。所以微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)就應(yīng)運(yùn)而生了。

2.4 .微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)術(shù)式的一些不足：①少部分人有穿刺定點(diǎn)定位不準(zhǔn)確；②引流管引流不暢；③遇血塊出現(xiàn)引流管堵塞；④單枚引流管意外脫落如何解決。

改進(jìn)的方法是：今后可改進(jìn)為多點(diǎn)加定位的方法，使其操作更安全，療效更可靠。