特殊部位孤立性子宮囊性腺肌瘤9例診治分析

駱黎靜 盛 潔 盧 丹 段愛紅 李 巍 詹 陽

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科，北京 100026)

繼發性痛經常見于子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、先天性生殖道梗阻等疾病。1996年Tamura等[1]首次提出青少年型子宮囊性腺肌瘤的概念，指出該病是好發于青少年女性的可致嚴重痛經的一種罕見疾病。其病灶位于子宮肌壁間，多為孤立包塊，內含囊腔，直徑>0.5 cm，病理特點類似于子宮腺肌瘤，通常對非甾體類抗炎藥、口服避孕藥等治療無效。其患病率低，發病機理不明確，目前國內尚缺乏對該病的認識，易誤診為殘角子宮、子宮肌瘤變性等[2]。我們曾于2013年報道4例青春期子宮囊性腺肌瘤[3]，其發病部位特殊，均孤立存在于鄰近子宮圓韌帶起點的部位。隨著對該病的認識加深，具有類似臨床、病理特點者不僅限于青春期或青少年女性，我們認為將其稱為特殊部位孤立性子宮囊性腺肌瘤更為妥當。2002年6月～2015年6月我科經手術病理證實為子宮腺肌瘤1126例，其中特殊部位孤立性子宮囊性腺肌瘤9例。本文回顧總結此9例特殊部位孤立性子宮囊性腺肌瘤的臨床病理特點，以探討其診斷及治療方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，年齡16～35歲，(23.4±5.9)歲。均有嚴重痛經，疼痛評分及分級采用Woodforde等[4]提出的視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)(0分為無痛，3分以下為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)，術前痛經VAS評分10分8例，8分1例；3例伴慢性盆腔痛，VAS分別為8、4、3分。非甾體類抗炎藥或口服避孕藥治療無效。未生育5例，年齡16～23歲，從初潮到出現痛經的時間0.5～6年，出現嚴重痛經的年齡14.5～18歲；已生育4例，年齡26～35歲，出現嚴重痛經的年齡21～30歲。3例已生育者生育前為輕度痛經，生育后加重為重度；第4例初潮后4年出現中等程度痛經及慢性盆腔痛，3年后無明顯誘因疼痛加重為重度。

體征：行雙合診或肛診，子宮側壁可觸及一個不活動的質硬包塊，伴觸痛。

盆腔超聲：子宮側壁肌壁間見一非純囊性包塊，與周圍組織間界限清楚，與宮腔不相通(圖1)。子宮其他部位肌層回聲均勻。包塊直徑2.2～4.0 cm，(3.2±0.6)cm，內含一囊腔，直徑0.6～3.5 cm，(1.7±0.8)cm。除1例囊腔直徑3.5 cm者外，其余患者的低回聲囊腔表面均可見子宮內膜樣回聲(圖1)。均未見子宮其余部位有子宮腺肌病病灶。

MRI：3例行MRI檢查，顯示T1加權像病變區為高密度影像，T2加權像病變區為由低到高密度影像，T1和T2加權像囊腔周邊為低密度影像(圖2)。未見子宮其余部位有子宮腺肌病病灶。

術前診斷：前7例診斷Ⅱ型殘角子宮，后2例診斷特殊部位孤立性子宮囊性腺肌瘤。

1.2 方法

9例均行腹腔鏡病灶切除術，3例為明確病灶與宮腔的關系，及與殘角子宮相鑒別，術中先行宮腔鏡檢查。4例因包塊未明顯外突，術中使用腹腔鏡超聲輔助定位。子宮體部注射垂體后葉素3 U，單極電鉤于病灶表面切開漿肌層，直至瘤體，銳性分離瘤體與周圍肌層組織后將其完整切除，1-0聚酯線依次間斷“8”字縫合深肌層及漿肌層。

隨著對該病認識的逐步深入，2012年以后手術的5例術后1、6個月，之后每12個月均接受隨訪，之前手術的4例術后每年常規行體檢超聲檢查，并于2012年以后每12個月均接受隨訪，隨訪時間截止到2017年12月。記錄術后痛經、慢性盆腔痛的改善，以及生育狀況。VAS評分依據病歷描述并再次經患者本人確認。

2 結果

術中所見：病灶均位于子宮圓韌帶起點或起點下方，緊鄰子宮前外側宮角處(圖3)，且孤立存在。病灶與宮腔不相通。病灶與子宮肌壁間界限較普通腺肌瘤清楚，但不及子宮肌瘤。囊腔內見巧克力樣液體(圖3)。子宮剩余組織、雙側附件以及盆腔腹膜外觀均未見異常。3例腹腔鏡手術同時進行宮腔鏡檢查，均可見正常宮腔形態，雙側輸卵管開口可見，病灶與宮腔不相通。

病理(圖4)：囊腔周圍被覆子宮內膜上皮細胞，但缺乏明顯的基底層。僅在緊鄰囊腔的周圍肌層組織中見到散在的異位的子宮內膜腺體和間質細胞。囊腔周圍肌層組織增生不明顯。

隨訪：術后隨訪2.5～11.5年，(6.6±3.2)年。術后1個月7例痛經完全緩解，2例明顯緩解(VAS分別為1、2分)，定期隨訪，未見痛經復發或加重。術后9例均每年行超聲檢查(外院或本院)，2016年8～12月所有患者統一回我院復查超聲，1例同時行MRI檢查，均未見病灶復發。1例術后4年1次人工流產，術后8年1次足月剖宮產(指征為產前出血)。1例術后2年1次人工流產。其他患者暫無生育計劃。

3 討論

3.1 命名

通過在PubMed數據庫中檢索相似病例報道，我們認為本組9例與之前報道的“附屬的有囊腔的子宮包塊”、“與子宮不相通的附屬的子宮內囊腔”、“青少年或青春期子宮囊性腺肌瘤或腺肌病”、“青少年子宮腺肌病樣囊腫”等是同一種疾病[1,3,5～14]。其本質均是發生于子宮肌壁間的與宮腔不相通的孤立包塊，內含巧克力樣液體，病理類似子宮腺肌瘤，伴有嚴重的痛經。不同的是，在既往的報道中，多數患者為未生育的青春期女性，通常在初潮后不久即出現嚴重痛經[6～10,12～14]，而本組4例已生育的年輕女性也表現出與之相似的臨床特點，故將其命名為青春期特有疾病欠妥。因病灶均位于子宮前壁圓韌帶起點附近，故我們將其稱為特殊部位孤立性子宮囊性腺肌瘤。

圖1 術前陰道超聲提示子宮右前壁可見一直徑約2.2 cm病灶，內含囊腔，直徑約0.9 cm。紅色箭頭指向囊腔表面被覆的子宮內膜樣回聲 圖2 MRI T2加權像病灶中心為由低到高密度影，周圍包裹低密度影，紅色箭頭指向囊腔內部 圖3 術中見病灶位于近左側宮角圓韌帶起點下方(A)，打開囊腔，內見巧克力樣液體流出(B) 圖4 鏡下見囊腔表面覆蓋子宮內膜樣上皮(HE染色 ×40)。紅色箭頭指向散在的子宮內膜腺體和間質細胞分布于鄰近囊腔周圍的子宮肌層內

3.2 發病機制

該病發病機制仍有爭議。因其病理學特點與子宮腺肌瘤相似，且在子宮肌層可見腺肌病病灶，故有學者認為該病是子宮腺肌病的特殊類型，為腺肌病的囊性變[12,13,15,16]。也有學者認為其可能與苗勒管發育異常有關[6,10]。有學者提出，應將本病分為獲得性的或成人的(已生育或年齡>30歲的女性)以及青春期子宮囊性腺肌瘤兩種類型，二者發病機理不同，前者為子宮腺肌瘤囊性變，后者與發育異常有關[17]。我們傾向于無論是青春期未生育患者還是成年已生育患者，均與先天發育異常有關。原因如下：①病變部位特殊。所有病灶均位于子宮側前壁近宮角處，子宮圓韌帶起點處或起點下方。②病灶分布特點不同于子宮腺肌瘤。腺肌瘤是腺肌病的局灶病灶，通常合并子宮腺肌病，其中部分合并子宮內膜異位癥，其發病原因與自然分娩、流產、診刮等因素導致子宮內膜基底層損傷，子宮內膜侵入子宮肌層有關[18]，因此病灶多由宮腔周圍肌層開始向四周分布。而本組9例僅在囊腔周圍散在少許子宮內膜樣腺體。盡管未對其剩余子宮組織進行病理學分析，但術前超聲、MRI等影像學檢查以及術中所見均未提示彌漫性子宮腺肌病病灶證據，術中探查亦未見子宮內膜異位癥表現。且所有患者術后疼痛明顯緩解，隨訪期間無復發，推測剩余子宮肌層未合并子宮腺肌病。Acién等[7]的報道也證實類似病例在行全子宮切除術后在病灶以外組織中未發現子宮腺肌病病灶。③本組4例已生育者囊腔直徑0.6～2.0 cm，5例未生育者為1.3～3.5 cm。我們推測，已生育組因其異常發育的苗勒管結構較小，在激素相對平穩的階段未表現出嚴重的痛經，而經歷妊娠后升高的雌激素刺激，該異常苗勒管結構及其被覆的內膜樣組織有可能生長，從而導致其后出現嚴重的臨床癥狀。鑒于上述理由，我們傾向于該病與苗勒管發育異常有關，推測可能為苗勒管發育過程中某部分受損或體腔上皮形成苗勒管時發生雙重疊，多余苗勒管未參與融合，致使縱隔吸收形成宮腔時部分苗勒管殘留所致[6,19]。

3.3 診斷方法及診斷標準

該病易被誤診。影像學表現缺乏特異性。普通超聲或MRI檢查易將其誤診為殘角子宮、雙子宮、子宮肌瘤囊性變等。與先天性子宮畸形的鑒別診斷可依靠子宮輸卵管造影。若無性生活史，也可借助三維超聲及全麻下宮腔鏡檢查。該病具有正常的宮腔形態，雙側輸卵管開口可見，包塊與宮腔不相通。診斷的金標準尚需依靠手術及術后病理。對于腹腔鏡術中探查發現子宮外觀無明顯異常，病灶較小不能準確定位者，可采用腹腔鏡超聲輔助定位。因該病灶無包膜，與子宮肌層間分界不及子宮肌瘤清楚，故亦可通過腹腔鏡超聲輔助判斷手術切除的完整性。

因對該病認識不足，目前尚無統一的臨床診斷標準。2010年，Takeuchi等[12]提出青春期子宮囊性腺肌瘤的診斷標準：①年齡≤30歲；②影像學檢查可見囊腔直徑≥1 cm，與宮腔不相通，周圍見過度增生的子宮肌層；③伴有嚴重的痛經。同年，Acién等[7]將該病命名為附屬的有囊腔的子宮包塊，并提出新的診斷標準：①孤立的附屬的內含囊腔的包塊；②子宮、輸卵管、卵巢正常；③手術切除病灶并行病理分析；④囊腔被覆子宮內膜腺體及間質；⑤囊腔內為巧克力樣液體；⑥無子宮腺肌病病灶(如果子宮被切除)，但鄰近囊腔周圍的子宮肌層可見少許子宮腺肌病病灶。我們認為Acién等提出的診斷標準相對客觀全面。雖然該病特別是其中的重型多見于年輕女性，但不僅限于青春期女性及年齡<30歲的未生育女性，因而年齡不應作為診斷該病的限定標準。此外，還應將發病部位、囊腔直徑納入診斷標準，普通的子宮腺肌瘤可以合并小囊腔，但通常直徑<0.5 cm。綜合既往文獻報道及本組病例，囊腔直徑均>0.5 cm(本組超聲下最小直徑0.6 cm)。因此，我們提出特殊部位孤立性子宮囊性腺肌瘤的診斷標準應包括：①伴有嚴重的痛經；②病灶位于子宮肌壁間，鄰近圓韌帶起點處，孤立存在，與宮腔不相通；③病灶內含囊腔，囊腔直徑>0.5 cm，內含巧克力樣液體，被覆子宮內膜上皮(病理學診斷)；④少許子宮內膜樣腺體僅分布在緊鄰囊腔周圍的子宮肌層中，且術中探查及影像學檢查不支持合并子宮腺肌病。

3.4 治療和預后

早期、規范、徹底治療是關鍵。藥物治療包括非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、GnRHa等，但多數患者對藥物抵抗，療效差。文獻報道共4例經藥物治療后病灶縮小，癥狀緩解[15,20,21]，而后期病情發展如何未見進一步報道。手術是首選的治療方法。本組9例均接受腹腔鏡局部病灶切除術。術后1個月7例痛經及慢性盆腔痛完全緩解，2例明顯緩解(VAS 1、2分)，分析該2例痛經未完全緩解可能與病灶邊界不夠清晰切除不夠徹底有關。所有病例隨訪期間無復發，說明腹腔鏡手術是一種安全有效的治療手段，完整切除病灶是治療的關鍵，對于難以定位或邊界不清者輔以腹腔鏡超聲有助于病灶的完整切除。