達芬奇機器人、腹腔鏡及開腹子宮內膜癌全面分期手術的比較

王 靖 姜 蕾 郭天康 王海琳

(甘肅省人民醫院婦產科，蘭州 730000)

早期子宮內膜癌首選手術治療。近年來，隨著微創理念的進步，醫學科技的發展，人們對生活質量要求的提高，疾病的治療方式也逐漸有了更多的選擇，從開腹、腹腔鏡到機器人手術。Diaz-Arrastia等[1]2002年首次報道機器人用于子宮內膜癌分期手術。我院婦科從2016年2月開始使用機器人手術系統，于3月開始行機器人子宮內膜癌全面分期手術。本文回顧性分析2015年2月～2017年10月本院105例子宮內膜癌全面分期手術資料，其中機器人組50例，腹腔鏡組29例，開腹組26例，探討機器人手術系統的安全性、可行性及有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：術前行子宮內膜組織學病理確診；術前盆腔B超、X線、CT、MRI、PET/CT等影像學檢查顯示腹主動脈周圍無明顯腫大淋巴結，直腸、膀胱、肝、肺等臟器未見明顯受侵，腫瘤局限于宮體及宮頸，根據2009年子宮內膜癌的國際婦產科聯盟(FIGO)分期標準，初步診斷早期子宮內膜癌，即FIGOⅠ期和Ⅱ期；陰道宮頸能放置舉宮杯；子宮<孕14周，利于鏡下操作并且標本可以從陰道內取出；身體狀況良好，可適應較大手術，無常規手術禁忌證，如嚴重心肺功能障礙(能適應頭低腳高位)、急性或嚴重肝腎功能損害、急性腹壁皮膚疾病等；既往無盆腹腔手術史，手術區域無重度粘連。

根據患者及家屬自愿原則選擇腹腔鏡或開腹手術，患者經濟狀況好可選擇機器人手術。行機器人手術50例，腹腔鏡手術29例，開腹手術26例。3組一般資料無統計學差異(P>0.05)，見表1。

合并癥：機器人組高血壓11例，糖尿病3例，高血壓合并糖尿病3例；腹腔鏡組高血壓4例，糖尿病1例，高血壓合并糖尿病1例；開腹組高血壓3例，糖尿病1例，高血壓合并糖尿病1例

1.2 方法

1.2.1 手術方法 3組手術均由熟練掌握開腹及腹腔鏡子宮內膜癌全面分期手術技巧、有豐富處理術中意外情況經驗的同資質醫師完成，自2016年1月我院引入達芬奇機器人手術系統后，我科醫師均進行專業的技術培訓并取得手術資格。病灶局限于宮體(FIGO Ⅰ期)行全子宮及雙附件切除+全面分期手術，病灶疑有或已有宮頸累及(FIGO Ⅱ期)行根治性全子宮及雙附件切除+全面分期手術。氣管插管靜吸復合全身麻醉，3組均行全子宮/根治性全子宮及雙附件切除+全面分期手術(均行盆腔淋巴結清掃，行腹主動脈旁淋巴結清掃術機器人組12例，腹腔鏡組4例，開腹組2例)，步驟基本相同，具體手術方法、范圍見文獻[2,3]。

機器人組使用美國Intuitive Surgical公司da Vinci Si手術機器人系統。膀胱截石位，臀部下方距離手術床旁下緣至少一橫拳，雙腿平分開40°～45°，方便二助手操作舉宮器，且避免在頭低臀高位時腿部與機械臂碰撞污染無菌罩。采用五孔法(1個觀察孔，2個機械臂，2個輔助孔)，2個機械臂孔與觀察孔呈等腰三角形，2個5 mm輔助孔在髂前上棘、臍上，注意孔之間保持7～8 cm距離以避免機械臂碰撞，安裝30°鏡頭，1臂連接單極電凝剪或超聲刀，2臂連接雙極電凝抓鉗，術者于控制臺前通過操作臂及腳踏開關操控機械臂及攝像頭手術。

腹腔鏡組使用德國STORZ腹腔鏡及配套手術器械，采用四孔法(1個觀察孔、2個操作孔、1個輔助孔)。

開腹組為從恥骨聯合延伸的下腹正中左旁至臍上3～4 cm縱切口，長約15 cm。

1.2.2 觀察指標 從病歷中提取手術時間、術中失血量、淋巴結切除數目、術后尿管留置時間、術后肛門排氣時間、并發癥和住院時間等。手術時間為皮膚切口到皮膚閉合完成，機器人組不包括連接調試時間；手術出血量以術中吸引器吸引量及紗布吸血量計算；清掃淋巴結數量以病理報告為準；術后尿管拔出時間根據手術方式，如根治性手術適當延長尿管時間，超聲測量殘余尿量<100 ml，尿管夾閉后尿頻等癥狀，正常尿意膀胱容量等評估膀胱功能恢復情況決定[4]。術后并發癥包括切口脂肪液化裂開、切口感染、切口蜂窩織炎、盆腔膿腫、尿路感染、菌血癥、深靜脈血栓、肺栓塞、腸梗阻和電解質紊亂等。

術后定期門診、電話隨訪，內容包括可能的復發癥狀、盆腔檢查，有癥狀時行陰道細胞學涂片、胸部X線，初治時CA125和HE4升高則復查，必要時行CT、MRI或PET/CT檢查，確定有無復發、轉移等。

2 結果

機器人組50例均順利完成手術，未出現大出血，鄰近臟器(如膀胱、輸尿管、腸管)損傷等嚴重并發癥，無中轉開腹或腹腔鏡手術。腹腔鏡組2例清掃盆腔淋巴結過程中髂血管損傷，術野暴漏困難，中轉開腹止血，中轉開腹率6.9%(2/29)。

3組手術時間、腹主動脈旁淋巴結切除數目均無統計學差異(P>0.05)，機器人組術中出血量最少，盆腔淋巴結切除數目最多，術后尿管留置時間、肛門排氣時間、術后住院時間均短于腹腔鏡及開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。術后病檢提示3組盆腔及腹主動脈旁淋巴結均陰性。

表2 3組觀察指標比較

*注：腹主動脈旁淋巴結清掃術機器人組12例，腹腔鏡組4例，開腹組2例

術后并發癥機器人組5例(10%)，包括下肢靜脈血栓形成1例，腸梗阻1例，尿潴留1例，淋巴囊腫1例，下肢靜脈血栓形成并發肺栓塞1例(轉ICU行肺動脈血栓機械碎栓術等治療)；腹腔鏡組8例(27.6%)，包括下肢靜脈血栓形成1例，腸梗阻2例，尿潴留2例，淋巴囊腫2例(其中1例淋巴囊腫合并感染)，輸尿管陰道瘺并發菌血癥1例(術后2個月行輸尿管膀胱再植+輸尿管支架置入術，術后5個月行輸尿管支架取出，復查各項指標正常)；開腹組11例(42.3%)，包括切口脂肪液化裂開3例，切口感染1例，腸梗阻2例，尿潴留2例，淋巴囊腫3例。無死亡。機器人組并發癥發生率明顯低于腹腔鏡組和開腹組(χ2=10.634，P=0.005)。

3組術后均定期隨訪，隨訪時間1～2年。機器人組48例(96%)無瘤存活，2例復發(4%)，其中1例病理示中分化子宮內膜樣腺癌，術后18個月因腹脹入院，檢查腹水腫瘤細胞陽性，PET/CT提示大網膜及肝臟多發轉移，化療6次；1例既往合并結腸腫瘤，病理示低分化子內膜樣腺癌，累及宮頸內口，術后4個月門診復查提示陰道殘端復發，肝轉移，放棄治療。腹腔鏡組28例(96.6%)無瘤存活，復發1例(3.4%)，該例病理示中低分化子宮內膜樣腺癌，雙側宮角可見癌組織累及，術后16個月B超提示盆腔腫物，行腹腔鏡檢查診斷復發，術后放化療。開腹組25例(96.2%)無瘤存活，1例復發(3.8%)，該例病理示漿液性腺癌，有脈管轉移，術后10個月腰骶部持續疼痛，骨掃描提示骶骨轉移，未行放化療，口服雙膦酸鹽類藥物抑制骨痛。3組復發率無統計學差異(χ2=0.015，P=0.992)。

3 討論

機器人手術系統具有手臂腕狀運動，三維視圖，消除顫動，穩定的自控鏡頭，運動幅度較腹腔鏡減少，允許骨盆深處操作，可在體內完全還原術者手部動作等優勢，提高手術精度，使操作失誤降低，是腹腔鏡及開腹手術無法比擬的，我們在應用機器人輔助手術過程中也深刻體會到這一優勢。同時達芬奇手術與腹腔鏡、開腹手術具有相似的手術療效，與相關文獻報道一致[5]。

2009年國際婦產科聯盟修訂子宮內膜癌全面分期手術標準為全子宮雙附件切除+盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結清掃。淋巴結是子宮內膜癌的主要轉移途徑，早期子宮內膜癌淋巴結主要轉移至髂外及閉孔淋巴結，直接轉移至腹主動脈旁淋巴結較少，2017 NCCN子宮內膜癌診治指南指出，腹主動脈旁淋巴結清掃應該在高?；颊咧羞M行(深肌層浸潤、G3、漿液性腺癌、透明細胞癌、癌肉瘤)[6]。子宮內膜癌全面分期手術的難點和關鍵是盆腔淋巴結清掃，因此術中機器人trocar的位置至關重要，既要能夠徹底清掃髂血管旁淋巴結，又必須保證盆腔操作無障礙，但目前臨床上關于輔助trocar的選擇定位尚未達統一標準。齊金紅等[7]采用四孔法。我們體會一助手有2個輔助孔能更好地配合術者進行牽拉、吸引及夾持，故選擇五孔法。機器人手術因操作靈活，視野暴露清晰，能到達狹窄盆腔較深的位置，從而更加徹底地清掃淋巴結，并幫助確定手術病理分期，從而制定個體化的術后輔助治療方案。Diaz-Feijoo等[8]報道達芬奇系統輔助腹主動脈旁淋巴結清掃術治療晚期宮頸癌的淋巴結數量17(10～31)枚，腹腔鏡手術14(4～62)枚。本研究機器人組較腹腔鏡及開腹手術組盆腔淋巴結切除數目多(P<0.05)。

本研究顯示，與腹腔鏡及開腹手術相比，機器人組術中出血少，術后尿管留置時間、肛門排氣時間及住院時間更短，我們分析原因可能為機器人手術系統內鏡視野放大10～15倍、三維立體圖像、分辨率高等，血管和直腸、膀胱周圍神經清晰顯示，更易于保留，避免損傷。馬佳佳等[9]報道機器人腹股溝淋巴結清掃術治療外陰癌，術后1 d即可下床活動，術后5 d拔除尿管95%以上患者恢復自主排尿功能。因此，與腹腔鏡及開腹手術比較，機器人手術創傷小，術后恢復快，更有利于改善生活質量。

機器人手術系統的優勢還包括：①盆腔重度粘連者更適合機器人手術[10]；②對肥胖患者，機器人手術可減少開腹手術切口脂肪液化、感染，解決腹腔鏡視野暴露不清、無法精準操作問題[11]；③老年患者可以安全地行機器人手術[12]；④術中可以使用熒光顯影技術，清晰顯示淋巴結、動脈、靜脈、輸尿管等組織，解剖暴露更清晰，避免損傷，減少術中并發癥的發生，增加手術安全性；⑤可以通過遠程操控，利于醫師之間的交流。

綜上所述，達芬奇機器人輔助手術治療子宮內膜癌安全、可行、有效。與開腹手術及腹腔鏡手術相比，達芬奇機器人手術系統損傷更小，并且解決了傳統腹腔鏡、開腹手術的許多局限性。