腰肋懸空半截石位與俯臥位經皮腎鏡碎石術的前瞻性對照研究*

彭 偉 魏世平 李輝明 陶維雄 顧 鵬 余曉暉

(長江航運總醫院泌尿外科，武漢 430010)

上尿路結石是泌尿外科常見性疾病，經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療上尿路結石的主要方法，通常采取俯臥位，此體位手術視野廣闊、器械操作空間大、對組織器官損傷小、結石清除率高，可同時建立多個通道，一直被認定為PCNL的標準體位。然而俯臥位對患者心肺功能、血流動力學影響較大，尤其對慢性心肺功能不全、高危肥胖的患者，無法耐受較長手術時間，增加手術風險[1，2]。為克服上述不利影響，我科自行設計“腰肋懸空半截石位”行PCNL，并與常規俯臥位進行比較，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院倫理委員會批準(批文號：L20170004)，患者入組前均簽署知情同意書。病例選擇標準：①年齡18～76歲；②需要手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角結石、≥2 cm腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石以及體外沖擊波碎石失敗的結石；③輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5 cm的結石；④腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄。排除標準：未糾正的全身出血性疾病；嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法耐受手術者；未控制的糖尿病和高血壓者；嚴重感染患者；妊娠期及哺乳期婦女。術前行三大常規、凝血功能、生化全套、胸片、心電圖、泌尿系彩超、CT尿路造影等檢查，合并泌尿系感染(尿沉渣人工鏡檢，白細胞數>10個/HP，提示泌尿系感染)者行抗感染治療，直至尿常規正常。合并基礎性疾病，如原發性高血壓、糖尿病、肺氣腫，予以對癥治療，待病情穩定，無絕對手術禁忌證后行手術治療。2017年3～12月56例符合標準的患者，第1例入選腰肋懸空半截石位組，第2例入選俯臥位組，第3例入選腰肋懸空半截石位組，依此類推。2組患者性別、年齡、結石位置、結石大小、合并癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般情況比較

2型糖尿病、原發性高血壓者無一例合并腎?。桓呶７逝郑築MI>32.0[3]；5例肺氣腫均有呼吸困難，活動后呼吸困難程度加重，伴咳嗽、咳痰癥狀

1.2 方法

均由同一高年資醫師完成手術。

1.2.1 腰肋懸空半截石位組 連續硬膜外麻醉3例，腰麻聯合硬膜外麻醉25例(擬全部采用腰硬聯合麻醉，其中3例麻醉穿刺未見腦脊液流出，腰硬聯合麻醉失敗，改行連續硬膜外麻醉)。改為仰臥位，患側肩部及臀部分別用3 L鹽水袋或沙袋墊高，使患側腰肋部懸空，身體冠狀面與水平面呈35°～45°，患側肢體貼近手術床邊緣。患側上肢斜靠于對側支架上，增加手術操作面積以及減少患側上肢不適感；同時患側下肢髖關節屈曲略外展固定于同側腿架上，腳架略微抬高；健側下肢髖關節屈曲外展，擱于高出手術臺10 cm的腿架上，兩腿一高一低外展，夾角45°～60°(圖1，2)。常規消毒鋪巾，先行患側輸尿管逆行插管，形成人工腎積水。在B超引導下，以第12肋下、第11肋間隙與腋后線至肩胛線之間的區域為穿刺點，基本呈水平方向穿刺目標腎盞。若腎臟活動幅度較大，囑助手按壓患側前腹壁，盡可能固定腎臟，便于穿刺。當穿刺針進入目標腎盞后，拔出針芯，見液體流出，提示穿刺成功。置入斑馬導絲，使用筋膜擴張器擴張至18或20號，留置外鞘，再置入輸尿管鏡或腎鏡找到結石，鈥激光(科醫人火星系列，100 W)徹底粉碎，較大顆粒結石用異物鉗取出。術后留置雙J管及腎造瘺管，絕對臥床3～4 d，避免術后活動引起出血。術后4～5 d復查腹部平片，了解有無結石殘留。若有結石殘留，考慮二期手術治療；若無結石殘留，5～7 d拔出腎造瘺管。結石取凈標準：術后復查腹部平片未見結石或結石≤0.4 cm。

圖1 腰肋懸空半截石位側面 圖2 腰肋懸空半截石位正面

1.2.2 俯臥位組 連續硬膜外麻醉4例，腰麻聯合硬膜外麻醉24例(擬全部采用腰硬聯合麻醉，其中4例麻醉穿刺未見腦脊液流出，腰硬聯合麻醉失敗，改行連續硬膜外麻醉)。截石位，常規消毒鋪巾，患側輸尿管導管置入，然后改為俯臥位，腹部墊高呈頭高腳低位，充分暴露穿刺部位。行經皮腎穿刺，建立經皮腎通道，置入輸尿管鏡或腎鏡行碎石取石術。術后處理同腰肋懸空半截石位組。

1.3 觀察指標

經皮腎穿刺造瘺時間(穿刺開始至經皮腎通道成功建立)、手術時間(截石位消毒行輸尿管導管插入開始，至手術結束)、穿刺成功率、一期手術完成率、結石清除率(結石清除：術后復查腹部平片未見結石或結石≤0.4 cm)、術后感染發生率(術后若血白細胞計數>10.0×109/L、降鈣素原>0.5 μg/L或體溫>38.5 ℃，提示術后感染[4])、住院時間(出院標準：術后復查KUB或CT，無輸尿管結石；無腎結石或腎結石<2.0 cm；無須出院后再次PCNL處理結石，各項檢查指標及身體機能達標)及術中患者體位舒適度[采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評定麻醉開始前至手術結束患者體位舒適度[5]，0分表示極度不適，無法耐受，10分表示非常舒適，評分越高，提示患者舒適度越好]。

1.4 統計學處理

2 結果

2組患者均順利完成手術，且未輸血，均無穿刺失敗及中轉開放手術，無氣胸、腸道損傷、大出血等嚴重并發癥發生。腰肋懸空半截石位組手術時間明顯短于俯臥位組(P<0.05)，一期手術完成率、患者體位舒適度評分、住院時間明顯優于/短于俯臥位組(P<0.05)，術后感染發生率明顯低于俯臥位組(P<0.05)；2組經皮腎穿刺造瘺時間、結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。2組患者穿刺成功率均為100%(28/28)。7例殘留結石(結石>0.4 cm)行體外沖擊波碎石治療1～3次后排出結石。所有患者隨訪2～4個月，平均2.6月，未發現結石需要再次處理。

3 討論

隨著PCNL的廣泛開展以及操作水平的不斷提高，目前PCNL已基本取代開放性手術，成為復雜性上尿路結石的主要治療方法[6]。俯臥位是經皮腎鏡手術最常用采用的體位，治療效果較好，得到目前國內大多數泌尿外科醫生認可，同時，此體位也存在前文所述的一些缺陷。為克服俯臥位的上述缺點，近年來，對體位的探索從來沒有停止過。有學者[7，8]采用平臥位行PCNL，手術安全，且治療效果比較滿意，該體位患者更舒適，對心肺功能影響較小，對于心肺功能不全的患者在嚴密監視下仍可手術治療。然而，平臥位在擺放體位時需要墊高患者腰肋部，直接導致手術視野暴露及可供選擇的腎穿刺區域縮小，同時建立多通道困難，鏡體擺動幅度受到限制，不易處理鹿角形結石等[9]。潘鐵軍等[10]采用腰肋懸空仰臥位行經皮腎鏡手術，處理各種復雜上尿路結石，可以達到與俯臥位相同的效果，手術安全有效，尤其適用于年老體弱、高危肥胖或慢性心肺疾病者。斜臥位也是經皮腎鏡手術常用體位，亦取得不錯的治療效果，柳懿鵬等[11]報道斜臥位PCNL在手術時間、結石清除率、患者耐受情況等方面優于俯臥位。

表2 2組觀察指標比較

不管采用上述何種體位，均需要先截石位，行輸尿管導管插入，然后改相應體位進行經皮腎鏡手術，需要重新消毒，增加醫務人員的工作量及手術器械污染的風險，且術中缺乏上、下互相照應，延長手術時間。我們總結上述體位的優點，結合國內外PCNL技術最新動態，創新性提出“一站式”體位，即腰肋懸空半截石位，目前在我們科室已初步應用于PCNL，且取得比較理想的治療效果。

腰肋懸空半截石位組手術時間明顯短于俯臥位組(t=-3.378，P=0.001)，分析原因在于：首先，腰肋懸空半截石位為“一站式”體位，術中無須多次變換體位、消毒、鋪巾，且可上、下同步進行，采用多鏡聯合治療，縮短手術時間，尤其適用于復雜性腎結石[12]；其次，若術中發現輸尿管結石殘留，留置雙J管困難，無須更改體位，可直接使用輸尿管鏡處理輸尿管殘留結石[13]，亦可縮短手術時間。腰肋懸空半截石位組一期手術完成率、患者舒適度評分均明顯高于俯臥位組(χ2=4.766，P=0.029；t=5.953，P=0.000)，住院時間明顯短于俯臥位組(t=-3.074，P=0.003)，主要原因在于腰肋懸空半截石位接近睡眠體位，與俯臥位相比，無胸腹部受壓，對心血管系統及呼吸系統影響較小，且術中無須變化體位，對血流動量學影響較小[14]，故患者舒適度高，手術耐受性好，減少術中無法長時間耐受而被迫終止手術的幾率，從而提高一期手術完成率，縮短總住院時間，減輕患者經濟負擔。術后感染發生率腰肋懸空半截石位組明顯低于俯臥位組(χ2=4.766，P=0.029)，主要考慮腰肋懸空半截石位，穿刺通道接近水平方向，僅需較低灌注壓即可沖出結石，可以保證腎集合系統低壓沖洗，且腰肋懸空半截石位組手術時間更短，故術后感染發生率更低[15，16]。腰肋懸空半截石位組經皮腎穿刺造瘺時間、結石清除率與俯臥位組比較無統計學差異(t=-0.552，P=0.583；χ2=0.000，P=1.000)，2組患者穿刺成功率均為100%(28/28)，分析原因在于腰肋懸空半截石位的操作空間、鏡體擺動幅度比傳統仰臥位更大，與俯臥位類似，在處理各種復雜上尿路結石方面，可以達到與俯臥位相同的效果。除此之外，我們體會腰肋懸空半截石位還有以下優點：①胸腹部向健側傾斜，類似斜臥位，結腸位置相對前移且偏向健側，結腸損傷的并發癥較俯臥位更低[17]；②術中無須更改體位，減少醫務人員的工作量，降低因反復搬動病人而出現手術事故的可能性；③術中便于麻醉師氣道管理，及時監測患者顏面部體征變化，若出現呼吸道梗阻或心臟驟停，可及時搶救；④若術中病情變化，方便麻醉師改氣管插管全麻。

綜上所述，腰肋懸空半截石位不僅保留傳統臥位法的各項優點，同時較好地克服其不利影響，目前應用于PCNL尚缺乏大樣本、多中心隨機對照研究，且脊柱髖關節病變患者不適合截石位，仍舊采用仰臥位，但初步臨床實踐證明該體位應用于PCNL手術時間短、體位舒適度好、術后感染發生率低，手術安全有效，尤其適合于年老體弱、高危肥胖或慢性心肺疾病者，值得臨床推廣。