免氣管插管和雙腔氣管插管胸腔鏡肺大皰切除術的對比研究*

蔣 波 俞鵬翼 沈 江 朱磊君 楊 晨 張 蕾

(蘇州大學附屬第三醫院胸外科，常州 213003)

自發性氣胸好發于瘦長型青少年，多由于肺大皰破裂引起。反復發作的氣胸首選手術治療，胸腔鏡肺大皰切除或縫扎術已成為常規手段[1～4]。雙腔氣管插管健側單肺通氣的全身麻醉是傳統胸腔鏡手術的標準方法[5,6]，免氣管插管麻醉的胸腔鏡手術具有創傷更小、恢復更快、肺通氣損傷更小的優點[7]，在胸外科的適應證逐步擴大[8,9]，但由于麻醉風險以及與外科醫生的配合難度較大，爭議頗多。為了探討免氣管插管相對常規雙腔插管麻醉胸腔鏡肺大皰切除術是否具有相同的安全性和可行性，我們回顧性分析2016年6月～2018年5月完成的胸腔鏡下肺大皰切除術100例，其中免氣管插管麻醉和雙腔氣管插管麻醉各50例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

胸腔鏡肺大皰切除術手術指征：①氣胸首次發作胸管引流持續漏氣(5天以上)，或同側發作2次或以上的復發氣胸，或雙側氣胸；②影像學檢查提示肺部有明顯的空泡或肺大皰；③行血常規、血生化、凝血功能、心電圖、上腹部B超、胸部CT檢查，心肺功能能耐受手術，BMI<30。

排除標準：①慢性支氣管炎、阻塞性肺部疾病出現大皰性肺氣腫；②張力性氣胸或大量血氣胸，呼吸循環不穩定，需緊急手術。

術前談話讓患者自愿選擇免氣管插管(免管)或常規雙腔氣管插管方式(雖然免管具有很多優勢，但仍然有中途緊急插管轉為傳統模式的風險，而傳統模式技術已經非常成熟，風險小，有相當患者拒絕免管，選擇傳統模式)，2組各50例，一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=50)

1.2 手術方法

免管組以丙泊酚2 mg/kg和舒芬太尼0.15 μg/kg進行麻醉誘導，待患者入睡后以丙泊酚5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05 μg/(kg·h)微泵注射維持麻醉狀態，不使用任何肌松藥物，面罩吸氧，若出現舌根后墜則采用喉罩供氧。取平臥位或健側臥位，手術切口位于腋中線第4肋間和鎖骨中線第2肋間，用2%利多卡因局部浸潤麻醉至胸膜，切開皮膚、皮下、肌肉組織和胸膜，置入胸腔鏡。打開胸腔后術側肺萎陷，肺表面噴灑少量2%利多卡因，可減少呼吸動度對手術操作的影響。側臥位者若患側肺牽拉反射明顯，加用直視下迷走神經阻滯麻醉(胸腔鏡下找到迷走神經，左側阻滯點位于主肺動脈窗，動脈導管三角后界，右側阻滯點位于奇靜脈弓上方2 cm處氣管表面)，同時加用肋間神經阻滯麻醉(胸腔鏡下在第3～7肋間隙近脊柱側找到肋間血管，在其周圍肌肉組織處注入，一般注射4～5個肋間，注意避免損傷肋間動脈，以減輕切口部位的術后疼痛)。平臥位者由于暴露困難，一般不做迷走神經和肋間神經阻滯麻醉。待呼吸平穩、血氧飽和度恢復至95%以上時開始探查胸腔，尋找病變部位，行肺大皰切除或縫扎術，無需胸膜摩擦，置入胸管引流。手術過程中注意監測心電、呼吸頻率、血壓和氧飽和度。

插管組采用靜吸復合麻醉，使用肌松藥物，以丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg和舒芬太尼0.15 μg/kg誘導，待患者入睡后用面罩輔助通氣3 min，經口插入雙腔氣管插管，纖維支氣管鏡定位后行健側單肺通氣。術中以丙泊酚5 mg/(kg·h)、右美托咪定1 μg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05 μg/(kg·h)微泵注射維持麻醉狀態，術中根據需要追加順式阿曲庫銨。常規腔鏡下進行肺大皰切除或縫扎術[4]，手術方法同上。由于使用肌松藥，無呼吸運動，無需行迷走和肋間神經阻滯。

圍手術期不使用抗生素，若出現肺部感染則根據藥敏結果選擇和調整抗生素使用類別和劑量。術后鼓勵患者咳嗽排痰和早期下床活動，術后第1天檢查全胸片了解肺復張情況，胸管引流量<100 ml/d拔管。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉指標 包括2組術前麻醉準備時間(包括麻醉師進行安慰、藥物器械準備、誘導和插管的時間)，術后麻醉蘇醒時間(手術結束至患者完全清醒，肌力恢復，返回病房的時間)，復蘇過程中有無嘔吐反應或其他麻醉副反應，麻醉費用(包括麻醉過程中使用的藥物、器械、操作以及監護儀等費用)。

1.3.2 手術指標 中轉開胸，手術時間，術中出血量(根據吸引器吸引量及紗布稱重評估)，術后總引流量(引流量每日由護士記錄在護理單上)，胸管引流時間(胸管無氣體引出，引流量<100 ml/24 h，或液柱波動消失后拔管)，術后住院時間(胸管拔除，肺復張良好，全身情況良好，可出院)。

1.3.3 疼痛指標 術后24 h和48 h疼痛評分，采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，0分為無痛，1～2分為偶有輕度疼痛，3～4分為經常有輕微疼痛，5～6分為偶有明顯疼痛但可忍受，7～8分為經常有明顯疼痛但尚可忍受，9～10分為疼痛難忍。

1.3.4 術后肺部感染 滿足以下條件3個或以上為術后肺部感染：①術后連續3天最高體溫超過38.5 ℃；②術后白細胞計數>12×109/L，或白細胞計數恢復正常以后再度升高，>10×109/L；③影像學提示肺組織不斷增加的斑片狀陰影或實變；④咳出黃膿痰，或痰培養陽性。如果包含④，僅需其他一項即可診斷為肺部感染。

1.3.5 其他并發癥 術后有無心律失常或持續漏氣(咳嗽時胸管有氣體溢出≥2 d)等。

1.4 統計學分析

2 結果

手術均順利完成，無圍術期死亡，無中轉開胸，免管組無需中轉插管麻醉。2組手術過程中血壓、心率、血氧飽和度均平穩，插管組3例在復蘇室拔除氣管插管后惡心不適，未嘔吐。免管組術前麻醉準備時間、術后麻醉蘇醒時間、胸腔引流時間、術后住院時間均明顯短于插管組，麻醉費用也明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)，2組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后24和48 h疼痛評分均無明顯差異，見表2。2組術后均無肺部感染、心律失常和持續漏氣發生，均順利出院。隨訪1個月～2年，中位數9.5月，無術側氣胸復發。

表2 2組觀察指標比較(n=50)

3 討論

免氣管插管的胸腔鏡肺部手術近年來是微創胸外科領域的熱點之一，手術適應證逐步擴展，但目前并沒有成為常規手術而廣泛開展，主要原因是麻醉方式帶來的高風險[10]。隨著微創技術的提高，快速康復理念覆蓋治療的全過程，通過結合靜脈復合、神經阻滯麻醉和肺表面麻醉，可以免氣管插管完成大多數胸腔鏡手術[11,12]。對于免氣管插管肺葉切除術和其他更為復雜的手術[13,14]，目前其安全性仍有爭議，但簡單胸部手術如單純肺大皰切除術等具有明顯的優勢[15]。我們回顧性分析近2年完成的50例免氣管插管胸腔鏡肺大皰切除術，結果顯示與常規插管手術相比具有相同的安全性，并且在快速康復、經濟利益和社會效益方面具有明顯的優勢。

胸腔鏡下肺大皰手術治療自發性氣胸操作簡便，手術時間短，但常有麻醉插管時間大于手術時間的情況，主要原因是常規雙腔氣管插管有一定的技術要求，有時比較困難。若不進行氣管插管、不使用肌松藥、不使用呼吸機，患者在整個手術過程中保留自主呼吸，可以最大限度減少麻醉并發癥，包括氣道損傷、咽喉部不適、呼吸機相關肺損傷和消化道不良反應。由于無需插管，術前麻醉準備時間短，術后蘇醒快，加快手術室周轉；沒有使用肌松劑，可以更快地恢復咳嗽排痰的能力，減少肺部并發癥，術后胃腸道反應輕微，迅速恢復進食和自由活動，甚至自己走出手術室。若手術切口減少至單孔，則優勢更加明顯[16,17]。

免管組由于患者有自主呼吸，打開胸腔后術側肺萎陷，有利于手術操作，而且由于手術時間短，CO2蓄積輕微，患者可迅速調整呼吸頻率以改善通氣，無一例需要改變麻醉方式，整個手術過程中生命體征均平穩，與文獻[18,19]報道相符。2組術后疼痛均輕微，且均無肺部感染、心律失常和持續漏氣等并發癥發生，但由于免氣管插管麻醉無肌松藥物作用，相對于常規麻醉者，術后早期咳嗽排痰明顯有效，有利于減少肺部感染。由于肺復張良好，免管組拔胸管時間更早，住院時間短。

免氣管插管的胸腔鏡手術對麻醉師和外科醫生提出了更高的要求，需要在手術過程中密切配合，麻醉師要注意將血氧飽和度保持在合理水平，如手術時間過長需要防止高碳酸血癥[18]。若術中出現緊急情況，如胸腔嚴重粘連或難以控制的出血需中轉開胸、無法改善的高碳酸血癥或低氧血癥等，可立即行氣管插管，轉為常規手術，這需要麻醉師熟練掌握氣管插管技術，尤其是側臥位時行氣管插管。國內已經成功開展免氣管插管復雜肺癌根治和隆突成形等手術，效果良好[7,20]，今后免氣管插管技術還會有更大的發展空間。

總之，免氣管插管的胸腔鏡肺大皰切除術具有安全便捷的優點，可以減少插管副作用，減輕麻醉副反應，縮短住院時間，降低麻醉費用，符合快速康復理念。但本研究病例數較少，手術的安全性和可行性還需要更多臨床資料來驗證。