腫瘤專科醫院靜脈用藥調配中心藥師精準化服務臨床

李佳勛 李 麗 楊東艷 張紅銀 王娟娟 趙 晨 宋 薇 朱貴榮

（昆明醫科大學第三附屬醫院 云南省腫瘤醫院 靜脈用藥調配中心，云南 昆明 650118）

“PIVAS精準服務臨床計劃”，希望“引領一個PIVAS新時代”。“PIVAS精準服務臨床計劃”原則為“精確、準時、共享、個體化”。該計劃是指：PIVAS針對患者、護士、醫師、提供精準化藥事服務，結合服務的每一個群體特點制定出相應的藥事服務計劃，從而真正發揮PIVAS對于患者、護士、醫師的價值。

“PIVAS精準服務臨床計劃”項目的短期目標為：結合各臨床醫師、護士實際臨床工作特點，制定出適合各臨床科室藥物配置、成品輸液配送時間。實現PIVAS與臨床科室的無縫對接，提高PIVAS工作效率。長期目標則是結合患者的實際特點，聯合醫師、護士針對患者制定出個體化輸液方案，PIVAS將按照個體化輸液方案進行成品輸液的調配，從而優化化療藥物和輔助用藥的使用，實現患者用藥的安全性、有效性、經濟性，減少患者不良反應的發生。從根本上體現出PIVAS的真正價值。

1 PIVAS藥師服務臨床醫師

1.1 PIVAS臨床藥師參與醫師臨床查房：建立PIVAS臨床藥師查房模式，根本目的在于搭建醫師與PIVAS藥師的橋梁，為下一步個體化輸液方案的制定打下良好的基礎。PIVAS藥師每天早晨參與臨床科室的查房、早交班及病例討論，了解患者的病情進展、治療方案。以及向醫師提供PIVAS藥物相關知識、協助制定藥物治療方案。并向臨床醫師介紹PIVAS具體工作模式，以及藥品供應信息，方便醫師結合自身工作時間開具醫囑。另外PIVAS臨床藥師及時將醫師開具醫囑時間、習慣及時反饋至PIVAS，PIVAS結合實際工作適當修改工作模式，極大的降低PIVAS藥師與因臨床醫師修改醫囑、隨意提交退藥醫囑產生的矛盾。

1.2 醫囑審核：PIVAS藥師負責對全院長期、臨時的醫囑進行審核，審核依據主要為藥品說明書、國家衛計委制定的診療規范、國際認可的權威指南。腫瘤患者治療存在諸多的特殊性，因病情需要超說明書用藥情況時有發生，因此PIVAS建立循證藥學組，負責審核醫師提供至PIVAS證據，極大的提升了PIVAS的靈活性、專業性。PIVAS將對每月審核的不合理醫囑按照科室、病區、藥品種類、開方醫師分析，結合特點針對性的向醫師或者科室提出合理用藥建議。一定程度上杜絕了不合理用藥現象的發生。

1.3 收集不良反應。收集藥品不良反應（adverse drug reaction，ADR）：收集整理查房時遇到的一些特殊癥狀，首先結合自身專業知識分析該特殊癥狀是否與藥物有關，其次醫師討論該特殊癥狀可能發生的原因，對于可能是因藥物導致的所產生的不良反應的患者應該建立重點查房，并做好隨訪記錄，以便進行藥物不良反應的上報工作。若發生嚴重不良反應的患者，應及時與患者做好用藥交代。

2 PIVAS藥師服務臨床護士

2.1 建立駐護士站PIVAS藥師制：PIVAS用藥中、用藥后藥事服務都需要藥師的參與。PIVAS用藥中服務一般指：成品輸液的儲存、特殊藥品滴速要求、藥物輸注順序、以及對于細胞毒類藥物、中成藥注射劑等特殊藥物前后是否需要特殊處理。用藥后服務一般指：提供用藥指導，提前規避輸注某些特殊藥物后會產生的不良反應，例如輸注左氧氟沙星注射液后，患者應避免陽光直曬。眾所周知，護士的臨床工作瑣碎而繁瑣，無法很好的完成用藥中、用藥后服務，一定程度上給患者安全用藥帶來一定的安全隱患，因此PIVAS藥師進駐護士站顯得尤為重要。

PIVAS藥師進駐護士站，可以充分了解護士針對患者輸注順序、輸注時間。與護士溝通協調后制定出適合科室成品輸液配送時間、配送批次。這樣充分保障了成品輸液現配現用原則，保證成品輸液安全。PIVAS可以根據各科室輸液時間，充分調整輸液批次，合理分配工作強度，降低工作壓力。

2.2 加強護士合理用藥培訓：PIVAS護士站藥師，定期與病區護士長聯系，開展護士合理用藥培訓。培訓內容包括：特殊藥品配置方法、藥品滴注時間、配伍禁忌、成品輸液儲藏、特殊藥品輸注前后處理、細胞毒類藥物最佳輸注時間等。

2.3 PIVAS藥師與護士共同制定批次

2.3.1 普通藥及抗生素類：按照不同藥理作用合理安排藥物批次，例如止吐藥、抗生素類均為優先配置一批，抗生素類藥品配置要求現配現用，因此對于BID、q8h等批次的抗生素均采取只配置一組其余批次均為打包處理。

2.3.2 抗腫瘤藥物批次設定：抗腫瘤藥物在不同時間階段上存在著明顯的藥效與不良反應差異。如5-FU在04：00代謝酶活性較高可耐受較高劑量而毒性較低；治療非霍奇金淋巴腫瘤中MTX在06：00給藥毒性最大，24：00給藥毒性最小，但在給藥藥效也最小。植物類化療藥物長春瑞賓（NVB）、依托泊苷（VP-16）、多西紫杉醇也具有時間藥理學的特點。鉑類化療藥物在下午及傍晚給藥最為安全有效，卡鉑的流速峰值定在16：00有較好療效和較低毒性，因為腎臟對鉑的排泄在傍晚達到峰值[1-2]。因此PIVAS藥師應該結合PIVAS實際工作合理調整化療藥物批次以及配送時間。

3 PIVAS藥師服務患者

3.1 服務重點患者：臨床上所指的重點患者一般為高齡老人、兒童、發生或疑似發生不良反應的患者、化療患者，如首次化療患者由于對化療方案與其產生的不良反應沒有系統了解，加之對化療有危害的固有思想，從而導致患者對化療產生恐懼心理，因此藥師對于特殊患者進行用藥宣講，其目的是消除其顧慮，告知患者可能出現的不良反應及相應的處理措施。對于開始下一周期化療的患者。

3.2 制定個體化輸液方案：靜脈輸液的順序、時間、速度等因素直接影響到患者的療效和安全[3-5]，制訂個體化靜脈輸液方案首先要根據患者病情以及心肺腦腎等臟器功能的情況而制定，同時還需根據藥物的不同特性，在綜合考慮后才能讓個體化輸液方案得到良好結果。因此PIVAS藥師根據本組輸液患者的具體情況制定個體化輸液方案[3]。具體步驟為：先確定輸液順序，如血容量已充足但血壓偏低應先輸膠體液，感染較重者應先輸抗菌藥等；確定各組液體的輸液速度，如腎功能減退的患者，對藥物的排泄能力降低，半衰期延長，若按常規給藥，易致蓄積中毒，故對主要經腎排泄的藥物，當腎功能減退時，應及時調整劑量或給藥間隔時間[6-7]。根據藥物的特性合理設定輸液速度，例如硝普鈉治療心力衰竭，如果滴速過快，易引起血壓下降使患者暈厥，滴速過慢或者滴注不暢會加重心力衰竭，使病情惡化[8]。同時，藥師還要注意藥物的配伍禁忌，對于中藥。細胞毒類藥物需特別注意。具體輸液由護士具體實施，PIVAS藥師負責檢查指導。

4 討 論

“PIVAS精準服務臨床計劃”是對PIVAS藥學服務的革命性轉變，隨著個體化精準醫療時代的來臨，對藥學服務提出了更高的要求。目前，將用藥前服務、延伸至藥中、用藥后服務已經成為PIVAS為為臨床提供精準藥學服務主要手段。利用“PIVAS精準服務臨床計劃”體現PIVAS用藥前、用藥中、用藥后藥學服務，體現了藥學服務在臨床診療中發揮的重要作用。

精準醫療時代的來臨給PIVAS的未來發展帶來了機遇與挑戰，PIVAS藥師們必須具備全科知識技能，從而促使藥師工作模式的轉變。借助于PIVAS精準服務工作模式，將藥事服務延伸至臨床，為醫師、患者、護士提供專業的藥事服務，已經成為未來PIVAS轉型的趨勢，但“PIVAS精準服務臨床計劃”尚處于實驗階段，還需所有的PIVAS藥師共同努力。