孫西慶教授治療偏頭痛經驗總結

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000

偏頭痛是一種表現為反復發作的單側或雙側搏動性疼痛[1]的神經系統疾病，多起病于兒童和青春期，常有遺傳背景[2]，但具體發病機制不詳。近年來研究發現偏頭痛與腦梗死、腦出血、抑郁癥、癲癇、心血管疾病等共病的概率高于普通人[3]，是一種嚴重且可致殘的疾病。偏頭痛歸屬于中醫學“頭風”“頭痛”的范疇。

1 病機分析

李杲在《東垣十書》言“頭半邊痛著……此偏頭痛也”，是對偏頭痛的較早命名。古代醫籍中對偏頭痛的病因病機及治法方藥多無系統的論述，因此其治療多依從于頭痛的辨證論治，如：張仲景在《傷寒論》中論述了太陽、陽明、少陽、厥陰病頭痛及其治療方藥；李杲補充了太陰、少陰頭痛，進一步完善了對頭痛的六經辯證，并將頭痛分為外感內傷；朱震亨則指出了痰厥與氣滯頭痛，并提出了引經藥的應用，現今臨床廣泛應用；王清任善從瘀血論治，且活血化瘀療效頗佳。

孫西慶教授根據多年臨床經驗指出偏頭痛多與濕熱[4]有關，認為濕熱壅滯，氤氳交蒸，彌漫三焦，氣機被阻，清氣、濁氣升降失常，痹阻腦竅脈絡，不通則痛，從而導致頭痛的產生。這與《雜病源流犀燭·頭痛源流》“因素有痰火，風寒襲入則熱郁而頭疼經久難愈……頭風痛在一側者，名偏頭風”的認識頗為相似。疾病的產生不外乎外感、內傷，從濕熱產生的機理言，亦可分外感內生。就外感而言：朱震亨指出“六氣之中，濕熱為患，十之八九”，可見濕熱致病之廣泛性，臨床中偏頭痛以夏季多發，夏季酷暑多雨，乃濕熱交蒸彌漫最為嚴重之際，因此其發作頻率增高；就內生言：臨床中濕熱的產生常與脾臟有關，《素問·通評虛實論》云“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，當今之人嗜食肥甘厚味、飲食不節，吸煙、以酒為漿等不良生活習慣導致脾胃內傷，納運、升降失常，釀生濕熱。從頭痛的臨床表現言：濕熱如油入面、難解難分，故多反復發作；疼痛以搏動痛、脹痛多見，孫西慶教授認為搏動痛乃濕熱交蒸作痛特點，熱為陽邪，其性燔灼炎上且其性發散，故脹痛；濕熱壅滯，氣機升降失常，濁氣上蒙清竅，故伴隨癥狀易出現惡心嘔吐、頭昏沉等。

2 治法、方藥

孫西慶教授強調濕熱并重，正如吳鞠通《在溫病條辨》言“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈積”。因此治以清熱燥濕為主、佐以活血通竅，在選方上以《醫方考》加味二陳湯為基礎、配以柴胡等，隨證加減，療效頗佳。方中清半夏、陳皮、茯苓、炙甘草為《太平惠民和劑局方》二陳湯之主要構成，燥濕健脾，既能祛濕，又可絕濕之源；黃連、黃芩味苦、性寒，清熱燥濕，善治上中二焦濕熱，膽南星味苦、性涼，清熱化痰，三藥既輔二陳以燥濕又增清熱之效；濕熱郁積為本、痹阻腦竅脈絡為標，且久病入絡，因此需佐以活血化瘀之藥：丹溪云“頭痛需用川芎”，方中川芎乃辛溫升散之品，行氣活血、祛風止痛，為血中之氣藥，上達頭目，下調經水，旁開郁結，徐長卿、赤芍與川芎相配增強活血止痛之效；蒼耳子、細辛性辛溫，祛風除濕、通竅，薄荷性辛涼，疏風散熱、疏肝理氣、清頭目，全方共奏清熱燥濕、活血開竅之效。孫西慶教授認為偏頭痛多為頭一側或兩側痛，為少陽經所在，因此配以柴胡，既可引藥入經，又可疏肝解郁、調暢氣機；若病久可加僵蠶等蟲類藥增強搜風通絡之功。

3 驗案舉隅

患者成某，女， 52歲。2017年8月20日首診。發作性頭兩側疼痛10年余，加重2月余。患者自述10年前無明顯原因出現頭兩側跳痛，痛劇時伴惡心嘔吐，約每月發作2～3次，每次持續1天余，需服止痛藥緩解。曾于山東省公立醫院就診，行顱腦核磁檢查未見明顯異常，診斷為“偏頭痛”。患者自述近2月余頭痛發作頻率增加，約每周發作1～2次，勞累、生氣、緊張時易誘發，每于下午發作。現癥見：頭兩側跳痛、累及眼眶，于昨日下午發作持續至今，服止痛藥后疼痛程度減輕，不伴惡心嘔吐；納呆，大便2日1行、質黏、排不盡感，小便調；舌質暗紅，苔黃厚，脈弦滑。既往偏頭痛病史10年余，且其母患有偏頭痛。西醫診為偏頭痛。中醫診為頭痛,證屬濕熱壅滯；處方：半夏9 g，陳皮9 g，茯苓21 g，炙甘草6 g，黃芩12 g，黃連12 g，川芎15 g，赤芍12 g，徐長卿12 g，蒼耳子6 g，細辛3 g，薄荷9 g，柴胡9 g，白芷9 g，炒麥芽12 g。7劑，水煎服。二診(2017年8月28日)，患者自述服藥后頭痛程度減輕，發作時可不服止痛藥、不伴惡心嘔吐，大便通暢、日1行，近一周仍發作兩次，舌暗，苔厚略黃，脈弦。上方川芎改21 g，加炒僵蠶12 g。三診(2017年9月4日)，近1周因生氣頭痛發作一次，疼痛可忍受，納可，二便調，舌微暗，苔略厚，于上方去炒麥芽，續服14劑，并囑其暢情志，適勞逸，節飲食(盡量不食咖啡、巧克力等)，隨訪至今，頭痛未再發作。

按語：因濕熱如油入面、難解難分,且重著粘滯，故患者反復發作頭痛10余年；跳痛亦是濕熱交蒸作痛特點，痛在兩側屬少陽經；濕熱壅滯，氣機升降失常，胃氣上逆，故惡心嘔吐；脾失健運，故納呆；因此辨為頭痛，證屬濕熱壅滯，舌脈俱為佐證。治以清熱燥濕為主、佐以活血開竅，方以加味二陳湯清熱燥濕、活血開竅，病在少陽，佐柴胡引藥入經、疏肝解郁，佐炒麥芽行氣健脾。二診思其病程較久，遂在上方基礎上川芎加量并配以炒僵蠶增強活血化瘀、搜風通絡之功。三診納可、效佳，去炒麥芽，繼服以固其效。