從痰飲瘀血論治不寐驗案舉隅

河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000

不寐是一類臨床常見多發病，其病因復雜，瘀血和痰飲是致病因素之一。氣血津液辨證是中醫諸多辨證方法的補充和深化，中醫治療不寐可從瘀血和痰飲兩個方面著手，筆者分別從理論基礎和跟師余海濱教授的醫案進行論述。

1 從瘀血論治

1.1 中醫理論 中醫講的瘀血，是指血液停滯所形成的病理產物，也是繼發病因之一。 瘀血包括血液運行不暢而阻滯于臟腑經絡，以及離經之血積存于體內的病理變化。瘀血導致不寐多因患者肝氣郁滯，或急躁易怒，或默默不欲言語，由氣入血，日久化瘀，或因年邁臟腑功能失調，氣血運行不暢，血脈受阻，上擾心神，夜不能寐。總結其病因主要分為兩種，一種是因病致瘀，一種是因瘀致病[1]。不寐從瘀血論治王清任首開先河，清代名醫王清任《醫林改錯》[2]曰: “夜不能睡，用安神養血藥治之不孝者，此方若神”。因瘀血導致不寐的臨床表現有：入睡困難，多夢，早醒，醒后難以入睡，甚則徹夜不寐，面色黧黑，肌膚甲錯，口唇爪甲紫暗，胸悶，胸部刺痛，或痛有定處，心悸，頭痛，身疼痛，善太息，心煩易怒，遇心情不順時加劇，夜間疼痛加劇，肌膚局部出現青紫，或痞塊，舌質紫暗，或出現瘀點、瘀斑，脈弦或細澀或結或代。治療選方用血府逐瘀湯加減。根據現代臨床研究，血府逐瘀湯中白芍、當歸、生地黃可改善心肌缺血，同時也可以增強心臟泵血功能，柴胡、川芎、酸棗仁具有鎮靜安神之功，枳殼、紅花可擴張冠狀動脈[3]。

1.2 醫案 趙某某，女，46歲，2017年11月3日首診，患者失眠6年余，平素規律服用右佐匹克隆片半片，效差。近期失眠加重，欲求中醫調理，現癥見：失眠，入睡困難，夢多，目昏，身疼痛，近期自覺脫發嚴重，納可，二便調，舌紫暗，苔黃，脈弦。處方：柴胡12 g，白芍15 g，赤芍12 g，當歸9 g，川芎12 g，桃仁9 g，紅花9 g，香附9 g，枳殼9 g，墨旱蓮15 g，酒萸肉15 g，麥冬12 g，黃柏12 g，炒梔子12 g，夏枯草30 g，制遠志15 g。共14付，水煎服，日一劑。

患者于2017年11月17日二診，服上藥后，患者入睡困難好轉，夜夢偏多，效不更方，于上方加龍骨鎮驚安神，后繼續守上方鞏固治療。

按：患者中年女性，失眠日久，以失眠為主要癥狀兼見身疼痛，舌紫暗，脈弦，治從瘀血。方中桃仁、紅花活血祛瘀兼能止痛；川芎、赤芍助行血祛瘀之力；當歸活血養血；柴胡、香附、枳殼寬胸理氣行滯，使氣行則血行；氣滯血瘀久而化熱，故用黃柏、炒梔子、夏枯草清瀉熱邪；肝體陰而用陽，故以墨旱蓮、酒萸肉、麥冬、白芍養陰兼防活血傷血；同時配以制遠志養心安神；諸藥合用使瘀血去，神安而能寐。

2 從痰飲論治

2.1 中醫理論 中醫講的痰飲，是指體內水液不得輸化，停留或滲注于體內某一部位而發生的病證，一般較稠濁稱為痰，清稀稱為飲。痰飲不僅是指有形可見的痰飲，還包括無形的痰飲和停滯在臟腑經絡等組織中的痰飲，臨床須通過病人所表現出的癥狀來確定。《景岳全書·不寐》[4]篇曰: “痰火擾亂,心神不寧,思慮過傷,火熾痰郁而致不眠者多矣”。溫膽湯源于南北朝名醫姚僧垣所著《集驗方》，始見于唐代孫思邈的《備急千金要方》。溫膽湯由茯苓、半夏、枳實、橘紅、竹茹、甘草六味藥組成，理氣化痰，清膽和胃。主治膽胃不和，痰熱內擾所致虛煩不眠、驚悸不寧、嘔吐呃逆及癲癇等[5]。鄧鐵濤認為不寐多因痰濁阻滯，常以溫膽湯加補氣運脾之品治之[6]。可見，痰飲內停也可導致不寐。脾為生痰之源，痰飲多由于飲食不節，暴飲暴食，痰飲內停，或因久思傷脾，濕不得化，內生痰濕，痰飲壅于內，上擾神明而不寐；痰飲導致不寐的臨床表現因部位而不同。痰阻于心，心血不暢，可見胸悶心悸；痰停于胃，胃失和降，可見惡心嘔吐，胃脘痞滿；痰滯于肺，可見咳喘咯痰，痰濁上泛于頭，可見昏冒眩暈；痰氣凝滯于咽喉，則可出現咽中梗阻，吞之不下，吐之不出；痰在經絡筋骨，則可出現瘰疬痰核，肢體麻木或半身不遂，或成陰疽流注等；飲在胸脅，則胸脅脹滿，咳唾引痛；飲在胸膈，則胸悶，咳喘，不能平臥，其形如腫；飲在腸間，則腸鳴瀝瀝有聲，因在皮膚，則見肌膚水腫，無汗，身體疼重。舌苔膩，脈弦滑。故治療多以理氣滌痰化飲為大法。李穎[7]以溫膽湯加減治療痰熱內擾型失眠50例，結果顯示痊愈5例，顯效14例，有效24例，無效7例，總有效率86%，提示溫膽湯加減治療痰熱內擾型失眠療效顯著。

2.2 病案 趙某某，女，69歲，2018年1月3日首診，患者4年前因生氣后出現頭暈，頭痛，當時未予重視，未做特殊處理；患者自訴4年來行心腦血管檢查未見明顯異常(具體檢查單未見)，因血壓時常波動而來就診。患者自訴平素規律服用左旋氨氯地平，間斷服用中藥調理，但效差，血壓仍時有波動。現癥見：頭部發緊，前額痛，自覺易感冒，無發熱惡寒，無鼻塞流涕，近期晨起易出汗，神疲乏力，自覺雙下肢發脹，偶有咳嗽，痰少，納差，燒心，噯氣，眠差，入睡困難，便干，舌質淡暗，苔白膩，脈弱。處方：陳皮10 g，姜半夏18 g，麩炒枳實10 g，白術15 g，澤蘭10 g，黃芪20 g，防風6 g，姜厚樸10 g，高良姜10 g，桂枝10 g，當歸15 g，川芎10 g，桃仁10 g，生龍骨15 g，升麻9 g，牛膝10 g。共14劑，水煎服，日一劑。患者于2018年1月17日二診，服上藥后，患者自訴頭痛明顯減輕，仍覺頭部發緊，已無入睡困難，雙下肢發脹好轉，守上方繼續鞏固治療。患者于2018年1月31日三診，服上藥后，患者頭暈、頭痛癥狀基本消失，雙下肢發脹感消失，仍納差，反酸，燒心，守上方，加滑石粉清熱利濕；葛根生津舒筋；蒲公英清熱消腫，繼續鞏固治療。

按：患者老年女性，以失眠為次要癥狀尋求中醫治療，其主要不適為頭痛，血壓時有波動，通過問診發現患者亦入睡困難，同時伴有頭部發緊，前額痛，自覺易感冒等。患者癥狀偏多，根據頭痛，噯氣，反酸，燒心，雙下肢發脹，苔白膩，治從痰飲。方中陳皮理氣健脾；半夏燥濕化痰；枳實破氣瀉痰；防風祛風勝濕；黃芪益氣固表；白術健脾燥濕；厚樸燥濕下氣除滿；高良姜溫中除濕；桂枝溫陽化飲；澤蘭利水化瘀；當歸補血活血；川芎行氣活血；桃仁活血化瘀；生龍骨鎮驚安神；升麻、牛膝升降氣機；諸藥合用使痰飲去而氣機暢，神安能寐。

3 小結

不寐，或是病人尋求治療的主癥，亦或是病人尋求治療的兼癥。中醫診治疾病強調整體觀念和辨證論治。從瘀血和痰飲論治不寐體現了中醫的整體觀念和辨證論治思維。以上病案, 同為不寐, 一用活血化瘀之法, 一用滌痰化飲之劑, 法雖不同功效則一。