張素梅主任醫師治療慢性腎衰的經驗淺析

瑞華 素梅

河南省駐馬店市中醫院，河南 駐馬店 463000

慢性腎衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)是指 各種原發性或繼發性慢性腎臟疾病導致進行性腎功能損害所出現的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征[1]。近年來終末期腎衰竭的發病率具有明顯升高趨勢，尚缺乏切實可行的有效治療手段，為腎內科多發病、疑難病。張素梅主任醫師從事腎臟內科工作30余年，在運用中醫藥治療慢性腎功能衰竭方面積累了豐富的經驗，形成了獨特的理論體系。筆者跟師學習，現將張素梅主任醫師治療慢性腎衰經驗加以總結，以饗同道。

1 治療原則

1.1 維護腎元，治病求本 慢性腎衰的基本病機是：腎元衰竭，濁毒潴留。腎的氣化功能受損，腎之陰陽俱衰，致當升不升，當降不降，當藏不藏，當泄不泄，形成本虛標實的危重綜合癥候群，故其病變之本是腎元衰竭。由腎元衰竭而致本病各種本虛證候如脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、脾腎氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、心脾腎陰陽兩虛等癥候。而標實證所見的水濕證、濕濁證、濕熱證、血瘀證、風動證等都是因虛致實而出現的病理產物，這些病理產物又是加重腎衰發展的病理因素。張素梅主任醫師認為：臨證中多見虛實互見的本虛標實癥候，所以在治療中要處處注意維護腎元，以求增一分元陽，長一分真陰為目的。并注意保護其他臟腑的功能。因此本病常運用扶正祛邪的法則。一般病之初起和病情穩定之時，以維護腎元辯證扶正為主，佐以和絡泄濁祛邪；標急危重濁毒雍盛時，以祛邪為主略加扶正之法，通過治標祛邪，清除可逆因素，截止其病理循環變化途徑，為治本創造有利條件。

1.2 調理脾胃，升清降濁 腎為先天之本，生命之根；而脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾腎二臟在生理上相互資助，相互調養，在病理上也相互影響，互為因果，所以腎病中常常出現脾胃升降失司所出現的癥狀，如納差、惡心、嘔吐、腹瀉、便結等等的中焦病變，慢性腎衰出現脾胃功能紊亂者可達90%以上，而消化系統癥狀的輕重與腎功能衰竭程度及尿素氮、酸中毒變化成相關性；而人體營養與藥物的敷布、轉輸，人體清濁的升、降都有賴于脾胃的功能，“有胃氣者生，無胃氣者死”的名言在腎衰患者常能體現，所以調理脾胃在腎衰的治療中是非常重要的原則。《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變”，揭示了脾胃與腎病的關系。張素梅主任醫師在治療慢性腎衰過程中，從脾胃論治法歸納為下列七法：

①健脾補腎法[2]：常用藥物黨參、白術、茯苓、黃芪、淫羊藿、仙茅、杜仲、寄生等；②辛開苦降法：常用藥物黃連、半夏、黃芩、干姜、生姜等；③芳香化濁法：常用藥物有砂仁、白蔻仁、草豆蔻、藿香、佩蘭等；④清胃和中法：常用藥物有：石膏、知母、升麻等；⑤溫中降逆法：常用藥物有：干姜、生姜、吳茱萸；⑥通腑和中法：常用藥物生大黃、熟大黃、六月雪、積雪草、枳實等；⑦健脾滲濕法：常用藥物豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前子、車前草等。

1.3 辨證施治，不拘于腎 辨證施治、不拘于腎是張素梅主任醫師治療慢性腎衰的，特色。她認為：慢性腎衰患者虛實互見，寒熱錯雜，危重者一日多變，需強調辨證，整體治療，不能一法一方一藥常用。不能見腎治腎，勿忽略整體辨治。很多病人都是在整體的辨證治療中獲得轉機的。

1.4 平補平瀉，慎用溫補 慢性腎衰患者病程均較長，張素梅主任醫師治療慢性腎衰患者的治療過程中主張平補平瀉[3]，緩緩圖治，這樣才能達到延緩慢性腎衰進展速度的目的。補氣少用人參，滋腎不用龜、鱉，溫腎少用附子、桂枝。補氣不滯、滋腎不膩、溫陽不燥。補益腎元之品多是選用滋陰而助陽，益陽而育陰之品，達到補腎元之目的。對于祛邪，亦不用峻猛攻逐之品。利水不用甘遂、大戟，而用補氣利水、健脾利水、淡滲利水、活瘀利水之品。解毒少用生軍，而以熟大黃代替，是張素梅主任醫師的特色經驗，熟大黃經過蒸、酒炙，減輕了瀉下之力，通腑泄濁，活淤排毒，使祛邪而不傷正。

1.5 泄濁和絡，貫穿始終 脾腎虧虛，濕邪內蘊，是慢性腎衰常見的病理變化。濕邪久蘊，不得排泄，而成濁毒，相當于尿毒癥毒素，此毒素也決定了病情的輕重深淺，也可致脾腎功能日益衰退。故不論病程之長短，病情的輕重，皆應注意泄濁解毒。但一般用平泄之法，宗緩緩圖治之則，用藥之輕重、緩急、先后，尚需根據病情而靈活掌握；而慢性腎衰，多屬久病，臟腑虛損，氣虛、氣滯、陰虛、陽虛，都可導致血流障礙，血液凝滯致淤。而腎小球硬化，腎間質纖維化，血管內微血栓形成等均與血瘀密切相關。活血化瘀之品常能改善微循環，具有抗凝血作用，所以在辨證基礎上加用活血化瘀之品，如丹參、水蛭、地龍、益母草等藥物，每能提高療效。

2 治療慢性腎衰中補腎法則的運用

補益腎元法：在治療過程中最常用的法則，也是平補腎陰腎陽之法，在辨證中常以山藥、菟絲子、淫羊藿、仙茅等聯合配伍。

健脾補腎法[4]：因為脾腎之間在生理上與病理上的密切相關，在腎衰患者中腎病及脾，脾病及腎，經常脾腎同病，因此健脾補腎法是常用之法。補脾腎之氣(益氣健脾補腎法)，常用香砂六君子湯或參苓白術散和獨活寄生湯加減。補脾腎之陽(溫補脾腎)，方選濟生腎氣丸或右歸丸、理中丸加減。補脾腎之陰(益氣養陰、健脾補腎)，用參芪地黃湯或麥味地黃湯加減。

滋腎養肝法：肝腎同屬下焦，生理上乙葵同源，病理上常腎病及肝，肝病及腎，肝腎同病。慢性腎功能衰竭本虛證中肝腎陰虛癥候也屬常見之證。故需肝腎同治，常以陰虛證出現或陰虛火旺或陰虛陽亢。以腎水不足為根本，無能滋潤養肝而致，故用滋腎養肝之法，常用杞菊地黃湯加減。若陰虛火旺者以知柏地黃湯加減。若陰虛陽亢者可用天麻鉤藤飲加減。

養肺滋腎法：肺腎在五行中屬金屬水為母子關系。肺金有病常影響到腎，在急、慢性腎炎，急、慢性腎功能衰竭中都有金水同病的癥候，而常以氣虛、陰虛證或氣陰兩虛證出現。故常用養肺滋腎法，麥味地黃湯、參芪地黃湯為常用之品。

補腎固攝法：慢性腎功能衰竭患者常出現夜尿次頻量多之癥狀。腎的尿液濃縮功能受損，中醫稱為腎氣虛弱，固攝無權而致。用補腎固攝之法每能見效。用縮泉丸金鎖固精丸加減。

養心益腎法：慢性腎功能衰竭嚴重或晚期患者常出現心慌、心悸、胸悶、氣短、氣急諸癥。查心電圖常有ST段下移、T波低平，心肌缺血情況。常以心腎氣虛證辨治，如參麥飲、炙甘草湯等方劑。

肺、脾、腎三臟同治法[5]：慢性腎衰水腫患者常涉及肺脾腎三臟。肺失通調、脾失轉輸、腎失開合所致。以宣通肺氣，調運脾氣，補益腎氣之法調治。

3 病案舉例

患者王某，男，65歲，2015年5月初診，患慢性腎衰5年，層在外院多次中西藥治療，血肌酐波動在400-500 umol/L，血尿酸500-600 umol/L ,建議患者行血液透析治療，患者拒絕，遂來我院張素梅主任診治，初診時癥見：腰膝酸軟，身困乏力，頭暈，納差，干嘔，口中有氨味，舌質暗紅，苔薄白膩，脈弦細澀。血壓140-90 mmhg，尿常規：pro 2+，血肌酐 520 mol/L，尿酸565 umol/L，血Hb 106g/L。予以口服左旋氨氯地平片、美托洛爾片控制血壓，低鹽低脂飲食，中藥方以益氣健脾補腎為治療原則，具體用藥如下：黨參30 g, 黃芪 40 g,茯苓30 g,白術15 g,熟大黃30 g,積雪草30 g,六月雪30 g,丹參 30 g,水蛭3 g,淫羊藿30 g,山藥 30 g,石韋20 g,薏苡仁 30 g ,牛膝20 g,車前子30 g(包煎),桑寄生30 g,半夏10 g,黃連6 g,吳茱萸12 g,生姜5片，10劑，水煎后分兩次溫服。

二診：患者干嘔止，飲食好轉，去半夏、黃連、吳茱萸后再服15劑。

三診：頭暈減輕，余癥狀均好轉，后均根據患者情況調整用藥。服藥1年余，血肌酐波動在250-350 umol/L。按語：慢性腎衰患者辨證多為脾腎虧虛，瘀血阻絡，治療同時，不僅需要溫補腎氣，仍需兼顧護脾胃，并予活血化瘀，用藥不宜大熱大寒，以防傷陰亡陽之弊。故治療選用茯苓、白術、山藥等平和之藥溫補脾陽。