耐藥肺結核患者18例手術治療的臨床分析

張偉利

（內蒙古第四醫院胸外科，內蒙古 呼和浩特 010080）

肺結核是一種慢性傳染性疾病，由結核分枝桿菌引發，治療起來具有一定的難度。抗結核治療是肺結核的首選治療方法，但就目前而言，全球耐藥結核病疫情嚴重，已經成為重大的全球公眾健康問題。近年來，耐藥肺結核病例逐漸增多，我國每年新發病例約12萬例。對于耐藥性肺結核患者采用抗結核治療的效果并不理想，復發率和病死率較高[1]。現多采用藥物為主、手術相輔的綜合治療模式。手術治療能夠直接切除病灶組織，促進痰菌陰轉及消除臨床癥狀。現回顧性分析我院2014年2月至2016年2月收治的18例耐多藥肺結核患者的臨床資料，分析外科手術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：18例耐多藥肺結核患者，納入標準：內科治療失敗[持續的痰培養和（或）術前痰培養陽性]；對INH、RFP、氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物耐藥；病灶局限、疾病復發可能性大；心肺功能可耐受手術，無高血壓、糖尿病、腦血管及其他手術禁忌證。年齡25～55歲，平均（42.5±13.2）歲。病程1～4年，平均（2.5±1.2）年。反復咳嗽、咳嗽15例，咯血6例，低熱、盜汗1例，胸痛3例。術前經CT檢查顯示：左側單肺葉5例，右側單肺葉8例，雙肺葉2例，跨肺葉3例。空洞性肺結核7例，毀損肺8例，肺結核球及肺結節樣病灶3例。

1.2 治療方法：術前所有患者均經胸部CT了解病灶部位、范圍給予周圍組織關系。行血常規、生化、肺功能、痰找抗酸桿菌、結核菌培養等相關檢查，并通過支氣管鏡檢查了解支氣管管腔、內膜有無病變。麻醉方式為靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管內插管，手術方式的選擇基于肺病變的部位及范圍，手術方式有肺葉切除、肺楔形切除、肺段切除、復合肺葉切除及全肺切除。支氣管殘端用縱隔胸膜包埋。術后置管引流，給予對癥治療、積極輔助排痰、進行肺功能鍛煉、保持引流管通暢。術后鞏固抗結核治療12～24個月，化療方案的制定依據《耐藥結核病化學治療指南（2009）》，均選擇藥敏結果中敏感藥物，直到病變完全穩定。總結、統計患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后帶管時間、術后并發癥、住院時間。術后疼痛評分采用視覺模擬評分（VAS），于術后24 h由專業人員出示VAS刻度尺，刻度0～10分，評分越高，疼痛越劇烈。

1.3 療效判定：對所有患者隨訪24～36個月，平均（30.5±6.5）個月。療效的判定參照相關文獻[2]，①治愈：停藥2年，連續3次痰菌檢測陰性。②病情無變化：痰菌檢測陽性，胸部CT檢查、患者的臨床癥狀轉變不明顯；③病情逆轉：痰菌檢測陽性；空洞面積增大；空洞數量變多；咳痰、咯血等癥狀加重，出現并發癥，體質量減輕；胸部CT檢查病灶呈現浸潤性改變。④死亡。⑤新耐藥。

2 結 果

該組患者的手術均順利完成，無術中死亡病例。手術時間175～250 min，平均（212.5±35.8）min；術中出血量為350～600 mL，平均（457.2±134.5）mL；術后疼痛評分5～9分，平均（6.87±1.25）分。術后帶管時間6～11 d，平均（8.5±2.4）d。住院時間10～18 d，平均（14.2±3.5）d。術后出現1例并發癥（占5.56%），該例患者排痰乏力，有肺部感染，經抗生素調整、輔助排痰、纖維支氣管鏡治療后痊愈。經隨訪發現，18例患者中治愈14例（占77.78%），病情無變化2例（占11.11%），病情逆轉1例（占5.56%），死亡1例（占5.56%），死于大咯血。

3 討 論

我國人口基數大，肺結核患者眾多，數量居全球的第2位。耐藥性肺結核的治愈率低，病死率高、傳播性強，是肺結核在世界范圍內流行的一個重要原因。對于耐藥性肺結核，有研究報道該類患者即使經過長期的抗結核藥物治療效果仍不理想，治愈率為51.2%[3]。近年來，個性化藥物治療輔助外科治療耐藥性肺結核的良性治療效果可達82%，由于單純的藥物治療[4]。本研究的結果顯示，18例耐藥性肺結核經外科手術治療的痊愈率為77.78%。因此，筆者認為對于耐藥性肺結核患者若有手術指征，應該首選手術治療。而該類患者的手術治療方式基本同于傳統手術方式，如肺葉切除術、全肺切除術以及肺楔形切除等。且隨著胸腔鏡技術的發展，部分耐藥性肺結核手術患者得以采用該微創手術方式進行。并有研究報道[5]，胸腔鏡切除術治療耐藥肺結核病患者安全可靠，優于常規開胸手術。在給予手術治療的同時，術后抗結核治療同等重要，這個環節關乎手術的成敗。對于已經確診的耐藥性肺結核患者應該把握好手術時間、今早進行外科干預，術后根據藥敏試驗結果給予抗結核治療，方能獲得滿意的治療效果。

綜上所述，手術是治療耐藥肺結核患者的有效方法，術后輔助抗結核治療方案療效可靠，預后良好。