中醫藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的研究進展

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬第二醫院，遼寧 沈陽 110034

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一種因氣流持續受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發展，主要累及肺部，也可引起肺外器官的損害。臨床上多表現為慢性咳嗽、咯痰、喘息氣短、呼吸困難以及胸悶，隨著時間的不斷推移而使病情逐漸加重。而慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)是COPD急性發病過程，常由于COPD患者遭到病毒或細菌的感染[1]而發病，造成氣道炎癥加劇。因炎癥加劇的刺激下，支氣管黏膜腫脹和粘液腺增生、功能亢進，導致氣道狹窄，喘促加重，咳嗽、咳痰癥狀加劇。慢阻肺急性加重期是造成患者病情加速惡化的重要因素之一，因反復急性加重，可導致肺心病、呼吸衰竭，甚至危及性命。隨著目前全球環境的惡化及吸煙人數的不斷增加，慢性阻塞性肺疾病發病率呈逐漸上升的趨勢，全球疾病負擔研究報告指出[2]，2016年全球有2.51億例慢性阻塞性肺疾病病例，世界衛生組織估計，到2030年，慢性阻塞性肺疾病將成為中等收入國家第三位主要死因[3]，給社會及國民經濟造成巨大負擔。所以減少AECOPD的發病次數，有利于提高及改善COPD患者的生活質量，降低死亡風險。

1 中醫對AECOPD的認識

本病在中醫學中屬于“肺脹”的范疇，“肺脹”之名首見于《黃帝內經》，如《靈樞》所描述：“肺脹者，虛滿而喘咳”。清代名醫鄭欽安，于《醫法圓通》有云：“因痰濕水飲而致者，由太陽之氣化偶乖而喘證立生”，認為本病與痰濕水飲有關。對于肺脹的發病，古代醫籍中多有描述，如《諸病源侯論·咳逆短氣侯》認為“肺本虛，氣不為足，復為外邪所乘故咳逆短氣也。”陳修園在其書中亦指出：“又有外邪內飲，填塞肺中而為脹者知其風火挾水飲而乘于肺”，描述了肺脹的發作與外邪侵襲有密切關系。中醫學認為肺脹的成因多首因肺臟虧虛，肺氣宣降功能減弱，使得津液輸布失司，日久痰濁潴留，填塞于肺中，致使清氣難以入肺，濁氣難出排出，濁氣留于肺間，肺氣脹滿。因肺司一身之氣，能通調水道，助心行血，與脾、腎、心三臟的生理功能密切相關，故患病日久，常常累及此三臟。本病早期因肺臟宣降失司，津液不歸正化，而生痰，日久累及它臟，終至痰濁、血瘀、水飲三者錯雜為患。常因外邪乘襲，肺臟氣機更加壅滯，故使癥狀加重。或因患病日久，陰陽虧虛，正不勝邪，導致病情加重。綜上所述，COPD的加重，雖因邪氣勝為主，但正氣虧虛為本。

2 中醫治療

2.1 中藥內服 臨床通過“四診”，確定COPD患者證型，選擇相適應的藥物及服法進行治療。但AECOPD起病急，傳變快，臨床癥狀表現復雜，所以目前AECOPD尚未出臺標準的證侯分型。王勝等[4]通過對302例AECOPD患者的癥狀及體征進行數據采集，并進行聚類分析及主成分分析，將AECOPD的證型分為肺腎氣虛、外邪留戀，脾腎氣虛、氣滯血瘀，痰熱壅肺、肺氣上逆，肺脾兩虛、痰濁阻肺 5個證型。楊翠等[5]研究認為COPD急性加重期的主要證型為外寒內飲、陽虛水泛、痰熱郁肺、痰濁阻肺、痰蒙神竅。薄建楠[6]通過對200例AECOPD病人調查發現， AECOPD的證型以痰熱郁肺證出現頻次最多，其次為痰瘀阻肺證。

2.1.1 痰熱郁肺證 有臨床觀察發現[7]，使用越婢加半夏湯聯合常規西藥治療痰熱郁肺型AECOPD患者，臨床療效優于常規西藥治療組(P<0.05)。孫雪松等[8]運用麻杏石甘湯加減治療AECOPD，發現中西醫聯合治療組的癥狀改善、肺通氣功能指標改善皆優于單純使用常規西醫藥物治療。楊麗芳等[9]臨床觀察發現，對于此證型的AECOPD患者，運用十味龍膽花顆粒聯合抗生素治療的治療組患者臨床癥狀、CRP、血氣指標、PCT，均優于單純使用抗生素的對照組(P<0.05)。馮淬靈等[10]研究發現，在常規用藥的基礎上聯合清熱化痰理氣中藥復方(連翹、黃芩、漏蘆、桔梗瓜蔞皮、前胡、半夏、貝母等)治療痰熱壅肺證的患者療效顯著，可降低AECOPD患者痰液的粘度及性狀，干預COPD氣道黏液高分泌。

2.1.2 外寒內飲證 鐘連江[11]等在常規藥物治療、氧療及呼吸機的基礎上，使用小青龍湯加減，治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，結果發現相較于對照組，觀察組的PO2、PCO2、FEV1及CRP改善顯著(P<0.05)。有學者[12]參照小青龍湯的組方特點及思路，結合AECOPD的致病特點，自擬中藥方聯合西藥治療中、重度AECOPD患者，療效顯著，且未見明顯不良反應。

2.1.3 痰濁壅肺證 對于痰濁之象較為突出的患者，王芳等[13]臨床上使用寬胸理肺湯(麻黃10 g、杏仁10 g、全瓜蔞15 g、甘草10 g、桃仁10 g、薤白10 g、茯苓10 g、法半夏15 g、橘紅10 g、地龍10 g)聯合常規西藥治療，發現該療法能明顯緩解患者的臨床癥狀，改善患者肺功能，提高臨床療效。黃雪元[14]在西藥基礎上使用寬胸理肺湯與三子養親湯治療老年AECOPD患者，發現該藥能有效抑制炎癥反應，降低血清炎癥因子水平，改善肺功能，改善患者臨床癥狀及體征。

2.1.4 痰瘀阻絡證 羅柔[15]認為AECOPD患者因氣虛氣滯而致血瘀，而血瘀會進一步導致痰濁內生，臨床上使用雙金活血湯治療，可明顯改善AECOPD患者的癥狀及肺功能。AECOPD患者由于多種因素的相互作用，導致血小板聚集，微血栓廣泛形成，毛莉娜等[16]根據中醫基礎理論運用活血化瘀之法，選用桃紅四物湯加減聯合常規西藥治療AECOPD，療效確切。

2.1.5 臟腑虧虛證 張辰慧[17]在西醫治療的基礎上運用補肺益氣法治療肺脾兩虛患者，相較于常規西醫治療組，雖然在病死率方面無明顯優勢，但患者癥狀、理化指標的改善及肺功能長期改善具有一定的優勢。孟繁甦等[18]臨床觀察發現相較于使用常規西醫藥物治療肺腎兩虛證的AECOPD患者，使用補肺納腎方聯合西藥治療，可有效減少機械通氣時間、再插管率及ICU住院時間。

2.2 中醫外治法 中醫外治法是依據中醫整體觀念及“內病外治”理論而產生，《理瀹駢文》中述：“疑夫內治者之何以能外取也。不知亦取諸氣而已矣人身八萬四千毫孔皆氣之所由出入。”故人體之氣無處不到，無處不達，周流全身，雖作用于外，卻可治于內。因其不需要口服給藥，故相較于內服法，對腸胃無刺激，安全性高，外治法越來越引起人們的重視。

2.2.1 穴位貼敷法 該治法通過刺激相對應的經絡對機體進行調節，達到調節臟腑陰陽的作用[19-20]，對于慢阻肺穩定期患者，可以提高患者免疫力，減少復發率，安全性較高，療效確切[21-22]。屈磊等[23]運用舒肺貼穴位貼敷治療AECOPD，選2組穴位，第1組為大椎、肺俞、腎俞、定喘穴，第2組為膏肓、膻中、腎俞、天突，兩組穴位交換貼敷，聯合常規治療，相較于常規治療方法，中藥穴位貼敷法能較快降低患者的C反應蛋白、IL-6以及TNF-α水平，故而抑制了炎癥反應，提高療效。陳杰等[24]運用離子導入儀輔助穴位貼敷(藥物組成：白芥子、延胡索、細辛)，選雙側肺俞、腎俞、脾俞穴，治療AECOPD患者，不僅療效確切，而且離子導入法可以使中藥易于透入增加局部藥物濃度，故用藥量較傳統貼敷法少。有學者[25]研究發現穴位貼敷法不必拘泥于“三九”或“三伏”的時間限制，亦有療效。王志龔[26]臨床觀察發現，穴位貼敷法確能夠改善AECOPD患者臨床癥狀及炎癥指標。

2.2.2 中藥穴位注射 穴位注射法是將一定劑量的中藥提取液注入相關穴位治療疾病的方法，該療法的理論來源于中藥的藥理與經絡學說。近年來，該療法逐漸被用于慢阻肺加重期的治療。湯翠英等[27]發現，用喘可治注射液于足三里行穴位注射，治療14 d后，患者的氣道阻塞緩解，肺通氣功能改善。有學者[28]通過臨床實驗發現，喘可治穴位注射液配合無創機械通氣治療AECOPD，可縮短無創機械通氣使用時長并提高治療效率。臨床研究發現[29]喘可治注射液，其成分中可改善IgA、IgG、IgM、CD3、CD4等免疫功能指標，故可以增強機體的免疫功能。

2.3 中藥霧化吸入 霧化吸入療法是呼吸科常見的給藥方式，該療法可使藥物直達患處，具有藥物起效快的優勢，且安全性高。石正娟等[30]發現相較于單純的西藥霧化吸入治療AECOPD，聯合自擬紫草湯(紫草、僵蠶、紫蘇子、蟬蛻、生石膏、厚樸、白果、杏仁、大青葉)霧化吸入，能提高患者排痰效果，縮短患者癥狀改善時間，有利于患者康復。 王俊山等[31]臨床觀察發現中藥霧化吸入療法臨床療效確切，不良反應發生率低，安全性較高。唐曉嵐等[31]研究發現中藥霧化吸入不僅可改善AECOPD患者肺通氣功能，也可以減少COPD患者發作的發生率。

3 小結

AECOPD發病急，傳變快，癥狀多端，臨床上較難確定證型，所以AECOPD尚無統一的證侯分型及療效判定標準，這是運用中藥內服療法的一個重要難題。本病以“痰、熱、瘀、虛”為特點，治療上常以清熱、化痰、活血、補虛為主，但臨床上各醫家所用藥物具有一定的差異，各醫家亦受所學學派思想的影響，偏補或偏祛邪各不相同，治療上受一定的主觀因素的影響，故而無法保持穩定的療效，推廣使用受限。另一方面，中藥外治法使用較內服使用方法較簡易，易于推廣使用，但目前其作用機理尚未明確，大部分醫家所選藥物多為清熱化痰、行氣化瘀之品；所選穴位也多為膀胱、肺、脾、腎經之穴，故藥物及穴位選擇上靈活性較差，無法應對多變的臨床證型。筆者認為，要解決上述問題，可從以下面幾個方向著手：①盡早完善AECOPD的辨證分型標準、療效判定標準，加大對AECOPD病因病機、證侯特點及傳變規律的研究，加深對其本質的認識；②運用多種理化指標來研究中草藥，尋找有效藥物成分，規范藥物用量及療程；③加大對人體經絡的研究，探索其本質；④臨床研究多為小樣本實驗，缺乏重復實驗，要防止偶然現象的發生，需增加對大樣本的實驗研究。

目前西醫治療該病雖療效確切，但費用較高，存在一定的不良反應。中醫治療具簡、便、廉、驗的特點，中西醫結合治療不僅能提高療效，還能減輕患者治療費用，減少西藥的用量，從而減輕不良反應。雖然目前中醫藥治療AECOPD仍存在需要完善之處，但中醫藥治療AECOPD的前景廣闊，值得臨床推廣并深入研究。