中醫藥治療慢性心力衰竭利尿劑抵抗研究概況

斯萌 *

1.云南中醫學院， 云南 昆明 650000；2.昆明市中醫醫院， 云南 昆明 650011

利尿劑是治療慢性心力衰竭的基石性藥物，可明顯減輕血管及組織中多余水分，臨床使用率達88%[1]，但臨床應用中存在多種不良反應，且易產生利尿劑抵抗[2]。利尿劑抵抗具有復雜的生理病理機制，臨床治療困難，療效不明顯。大量研究表明[3]中醫學在改善心臟功能，增加心排出量，利水消腫方面有特效，短期內可改善心力衰竭利尿劑抵抗的癥狀及體征。筆者綜述慢性心力衰竭利尿劑抵抗中醫治療研究概況，以期為心衰利尿劑抵抗患者提供新的治療思路。

1 病癥認識

《靈樞·脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”；《素問·水熱穴論篇》曰：“水病，下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥”；《素問·逆調論 》曰：“若心氣虛衰，可見喘息持續不已”；《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《金匱水氣病》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“水停心下，甚者則悸，微者短氣”等[4]。上述條文闡述了心衰的常見癥狀：身重少氣肢腫，喘咳不得臥，心悸，煩躁，腹滿不欲飲食等，與現代西醫心力衰竭伴利尿劑抵抗患者癥狀相合。

2 病因病機

2.1 病名 中醫古代文獻并無“心力衰竭”之病名，更無“利尿劑抵抗”，根據心衰利尿劑抵抗的臨床癥狀可歸屬于中醫學“心水、心痹、心脹、心咳、喘證、水腫、怔忡、心悸、胸痹”等范疇[4]。

2.2 病因病機 早在《黃帝內經》時，中醫就已認識到風寒濕邪侵襲人體，飲食不節，過食咸甘，情志失調，思慮過多，勞倦過度日久可發為心衰。如《素問·痹論》中云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”；《素問·氣交變大論》曰：“歲水太過，寒氣流行，邪害心火……甚則腹大脛腫”；《素問·生氣通天論》云：“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑；味過于甘，心氣喘滿”；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中云：“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣”；《素問·五臟生成》曰：“名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”；《素問·舉痛論》曰： “勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣”。在病機方面，《靈樞·經脈》云： “手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”、“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，這些論述奠定了心衰氣虛致瘀理論的基礎，中醫講“氣為血之帥”，當心氣，心陽虧虛不足以推動血液運行時即可致血瘀脈阻，血瘀則水停，如《金匱要略·水氣病》中云：“血不利則為水”；《血證論》云： “血積既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼也”。這些論述則表明血瘀可致水停，繼而發為心衰[5]。總之，心衰之病機復雜，病性為本虛標實、虛實夾雜，以心陽氣虛為本，血瘀痰飲為中心環節，古今學者認為本病病機主要為：心氣，心陽不足，脾腎陽虛，鼓動氣血無力，致血行不利，瘀血水飲停聚，病位主要在心腎，與肺脾關系密切[6]。

3 古代認識

心衰水腫中醫治療方面，《內經》中稱之為“水”，宋代名醫嚴用和將水腫分為“陰水、陽水”兩大類，且區分了虛實兩種不同性質的水腫，指導了后世對水腫病的治療，奠定了水腫病臨床辨證論治的基礎。在水腫的治療論述中《金匱要略水氣病脈證并治》曰：“諸有水者，腰以下腫，當利小便”；《景岳全書腫脹》云：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫補脾腎，此正法也”，可見對脾腎陽虛的水腫倡導治以溫腎暖脾，利尿消腫法。此后《仁齋直指方虛腫方論》在水腫的治療上倡用活血利水法治療癖血水腫[7]。

4 慢性心衰利尿劑抵抗現代中醫藥治療的研究

目前諸多醫家認為心衰伴利尿劑抵抗患者臨床多以心腎陽虛型、氣虛血瘀型、陽虛水泛型為主，治療方面多以益氣溫陽、活血利水為治療原則，且取得明顯的療效，證明了中醫藥治療慢性心力衰竭有其獨特的優勢。

4.1 中藥制劑治療慢性心力衰竭利尿劑抵抗 李得清等[8]認為心衰水腫多為心氣、心陽不足所致，采用參附注射液復方制劑聯合速尿治療心衰利尿劑抵抗58例，結果表明參附注射液聯合速尿治療心衰利尿劑抵抗明顯優于單一利尿劑治療，能明顯改善心衰癥狀及減輕利尿劑抵抗；王占占等[9]認為本病病機為心腎陽虛、脾失健運、氣化不利、水飲內停，采用真武湯、實脾散、五皮散合方加減創立利水湯溫腎健脾，活血利水，治療慢性心衰利尿劑抵抗，發現可明顯增加患者24 h尿量，改善心功能；夏惠英[10]采用溫陽活血利水方治療慢性充血性心力衰竭利尿劑抵抗證屬陽虛水泛、瘀血內停者30例，療效確切, 不良反應少。張修成[11]采用真武湯加味聯合靜脈持續泵入呋塞米治療證屬心腎陽虛及陽虛水泛利尿劑抵抗性心力衰竭患者，發現其能提高心臟的射血分數，利尿消腫，改善患者心功能，提高中醫癥候療效，最終緩解利尿劑抵抗現象且無明顯副作用。譚春江等[12]觀察心水通膠囊對慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗的臨床治療效果，發現能同時改善患者尿量、心臟射血分數、心率、體重，緩解臨床癥狀，并對肝腎功能無明顯不良反應。李鈺等[13]在西醫治療的基礎上給予心康飲口服，治療證屬心腎陽虛、宗氣下陷型擴張型心肌病利尿劑抵抗患者，觀察患者治療前后每日尿量的改變及利尿劑用量，研究顯示可明顯增加患者尿量、減少利尿劑用量。閆秋林[14]采用配對設計及開放型單向質反應序貫設計，在常規西醫治療基礎上選用心飲康口服治療證屬心腎陽虛、宗氣下陷的冠心病心力衰竭利尿劑抵抗患者，結果顯示能改善患者24 h尿量、LVEF值、中醫證候積分的變化。

4.2 針刀治療水腫 孔祥湖等[15]在朱漢章針刀治療理論及中醫經絡運行理論指導下，應用針刀松解肺、脾、腎、膀胱、三焦等背俞穴,以聯通經絡,通調水道,治療各類水腫包括非器質性疾病性水腫及器質性疾病性水腫64例，結果顯示應用針刀治療非器質性疾病性水腫有效率100%，器質性疾病性水腫有效率88.4%。

4.3 穴位中藥超生導入療法治療心衰水腫 常立萍等[16]將中藥蔥白50 g和胡椒50 g加水煎煮制成水煎濃縮劑后取5 mL，應用超聲電導儀導入神闕穴中治療氣(陽)虛血瘀水結心衰利尿劑抵抗患者，觀察其對心衰患者的利尿作用及其改善利尿劑抵抗作用，結果顯示在西藥規范化治療心衰的基礎上，采用神闕穴中藥超聲導入療法能夠明顯改善心衰患者臨床癥狀，增加患者尿量，減少利尿劑及強心藥物應用劑量，改善患者喘息，氣短乏力，少尿水腫等臨床癥狀。

4.4 中藥外治法治療水腫 即將中藥直接作用于水腫部位或與水腫相應的穴位，具有發汗、利尿、瀉下逐水等作用，從而減輕水鈉潴[17]。丁永勇等[18]運用隔姜灸治療陽虛水泛型利尿劑抵抗心力衰竭患者84例，對照組采用常規心力衰竭利尿劑抵抗治療，治療組采用隔姜灸，選取心俞、脾俞、腎俞、水分、水道等穴位治療，結果顯示中醫傳統治療隔姜灸對陽虛水泛型利尿劑抵抗患者療效顯著。

5 小結與展望

對于伴有液體潴留的心衰治療，利尿劑對于緩解瘀血癥狀及減輕水腫有顯著療效，但在應用利尿劑治療中常引起利尿劑抵抗且帶來電解質紊亂、誘發各種惡性心律失常、糖脂代謝紊亂及神經內分泌激活等副作用[19]。近年來臨床采用益氣、溫陽、活血、利水治療心衰利尿劑抵抗，可明顯改善心衰利尿劑抵抗者的癥狀及預后，且能降低利尿劑所帶來的副作用。但利尿劑抵抗中醫藥的研究目前多局限于國內，納入樣本量較少[20]。研究質量須進一步提高。綜上所述，中醫藥在改善心衰利尿劑抵抗癥狀、體征及降低利尿劑所帶來的不良反應方面已取得一定的療效，但仍需在中醫理論基礎的指導下進一步深入研究，以便更好地指導臨床。

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