周霞副主任醫師治療失眠伴焦慮抑郁臨證經驗

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014 ；2.山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南 250014

睡眠是人和高等動物普遍存在的生理節律現象[1]。睡眠占生命的三分之一，是維持人體健康和神經系統正常功能必不可缺的生理現象。由于入睡或睡眠持續狀態困難所引起的睡眠時間和睡眠質量下降稱之為失眠癥，失眠癥是最常見的睡眠障礙，表現為不能滿足人體正常生理和體能恢復的需要，從而影響機體正常社會功能的一種主觀體驗[2]。失眠常伴有焦慮。焦慮通常是一種機體處于應激狀態時正常的情緒反應，表現為內心不安、預感不利的狀況，屬于人體防御性的心理反饋，多數不需處理[3]。隨著現代社會競爭壓力的加劇，失眠發病率不斷增加，失眠者背負極大的痛苦和心理負擔，又因過用濫用失眠藥物而損傷身體和其它方面[4]。現代醫學治療失眠的方法主要有睡眠衛生教育、心理輔導和藥物治療等，其中治療失眠的藥物主要是非苯二氮卓類藥物。長期服用安定類藥物，會有類似嗎啡成癮的特點，一旦成癮，若不繼續服藥,會出現戒斷癥狀，如情緒激動、易怒、憂郁，甚至出現幻覺及被害的思想[5]。中醫在治療失眠方面有著獨特優勢。中醫將失眠歸屬于“不寐”范疇，不寐在《內經》中稱為“不得臥”，認為是邪氣客于臟腑，衛氣行于陽，陽不能入陰所致[6]。筆者隨診周霞副主任醫師，親見其治療的獨到之處，其用中藥代替安定藥物用法，并佐以活血行氣、養血柔肝、補氣清熱之品，多有良好療效，多數失眠伴焦慮抑郁者癥狀好轉。現將周霞副主任醫師治療失眠伴焦慮抑郁的經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫認為不寐的病位主要在心，與脾、肝、腎相關。機體睡眠，總由心神控制，而營衛陰陽的調和是保證心神治節睡眠的基礎[7]。心主神明，心神安則入眠，神不安則不寐；陰陽氣血多得益于后天脾胃的運化，脾胃運化水谷，化生氣血陰陽，上養心神，使心血充沛，心神得養，神安則眠；肝藏血，肝體柔和，肝氣條達，則心神得安；心氣下交與腎，腎精上交于心，腎精充足，則神志安寧。不寐的病因主要是飲食不節、情志失常、勞逸失宜、病后體虛。

2 治法治則

不寐總屬陽盛陰衰、陰陽失交、故治療大法以調整陰陽為主。

2.1 年邁血弱，心失所養，注重養血補血 《景岳全書》云：“無邪而不寐者，必營氣不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍”[6]。心主神志，神安則眠，神不安則不寐，年老或久病臥床，必致氣血兩虧。心血不足，氣虛無力行血，心失所養，心神不安則致不寐，治療上可加補血行血之品，如當歸、郁金等。不寐病位主要在心，方藥以補血行氣之品使心血充沛，加行血之效，使氣血運行得法，陽氣入于陰，心神得安。

2.2 情志不遂，肝氣郁滯，注重舒肝行氣 情志是致失眠的重要因素，當下社會壓力、生存壓力的不斷增大，由此所引起失眠的患者隨之逐漸增多[8]。肝喜條達而惡抑郁，人體情志不遂，肝氣郁滯，肝郁化火，邪火擾動心神，心神不安故不寐，故在治療上多予舒肝行氣之品，如柴胡、白芍等。喜怒哀樂過極也可致臟腑功能的失調、肝郁化火，上擾心神而失眠，方藥予舒肝行氣之品佐以滋陰柔肝之劑，可使肝氣舒達、心神調和、神志安寧、心陰充沛。臨床上肝氣不舒致失眠者以女性較多，由于女子本以肝為先天，故舒肝柔肝法在治療女性失眠患者時應用較多。

2.3 勞逸失調，脾虛氣少，注重補脾益氣、化痰祛濕 過勞或過逸均致脾虛氣弱，脾虛則氣血生化乏源，心血不能充養而致不寐；運化無力，水飲內停，滋生痰熱，痰熱內擾于心，心不安也可致不寐。《張氏醫通·不得臥》云：“脈滑數有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”當下社會大眾生活水平普遍提高，但多數人缺乏健康的飲食習慣，導致肥胖人群增多，嗜食辛辣肥甘厚膩使脾胃運化失常，滋生痰濕，痰邪停聚化熱，擾動心神，不寐癥狀加重。治療以補脾益氣、化痰祛濕之品，使氣血化源充足，心血得養，脾胃健運。

2.4 特色替代治療、中藥藥對取代地西泮 失眠在現代醫學中往往無法根治，大多數患者服用地西泮藥物治療失眠，而地西泮藥物有嗜睡、頭暈等不良反應，長期大量服用有成癮危害。周霞副主任醫師主張使用中藥代替地西泮以消除成癮危害。此為周霞副主任醫師治療失眠的特色療法，中藥具有柔肝潛陽、鎮靜安神作用，可有效治療失眠癥狀。中藥代替的具體藥對為珍珠母、首烏藤、煅龍骨、牡蠣、炒棗仁。具體用法是將上述藥物于睡前服用，模擬安定使用方式，逐步減少安定用量直至停服安定，減少地西泮藥物使用依賴。

3 病案舉例

患者李某，女，44歲，2016年10月15日一診。患者主訴“失眠5～6年，加重1年”。10余年來長期服用地西泮等藥物輔助睡眠，每夜間斷入睡，睡不安穩，嚴重影響工作，安定藥物每日最多達20 mg。多次于外院以頑固性失眠診治，采取中西醫結合治療均未明顯改觀。近日失眠癥狀加重遂就診于周霞副主任醫師門診。周霞副主任醫師仔細詢問病情，并結合查體診斷為失眠伴焦慮抑郁(心神失養)。處方：柴胡14 g，郁金6 g，合歡皮15 g，生百合12 g，生白芍12 g，當歸9 g，炙甘草6 g，淡豆豉6 g，黃芪12 g，薄荷3 g，珍珠母15 g，首烏藤10 g，煅龍骨30 g，牡蠣15 g，炒棗仁30 g。7劑，水煎服，日2次，囑患者隨時復診。

2016年11月3日二診，自述已基本恢復工作，近20天睡眠基本正常，睡眠質量明顯提升，偶失眠，精神較好，心境平和，焦慮抑郁情況明顯好轉。周霞副主任醫師予以調整藥方為：柴胡14 g，郁金6 g，炒白芍6 g，生百合12 g，黨參18 g，淡豆豉6 g，炙甘草6 g，當歸9 g，茯苓9 g，砂仁6 g，生地6 g，地骨皮6 g，仙鶴草6 g，茯神木9 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，炒棗仁30 g，珍珠母15 g。7劑，水煎服，日2次，繼續觀察。

2016年12月10日三診，自述失眠癥狀已基本大好，至上月月底基本不再服用安定，且已停服中藥，已恢復正常工作，精神狀況良好，焦慮癥狀已基本消失。

按：周霞副主任醫師方中珍珠母、首烏藤、煅龍骨、牡蠣、炒棗仁代替安定藥物，模擬安定用法，患者服用后可逐漸減少安定用量，擺脫安定依賴直至停用。患者不寐，為肝氣不舒，繼而心神失養所致，肝氣不舒、肝血不足上擾心神，心神不安故不寐，治以舒肝理氣、養血柔肝、除煩安神，使肝氣得舒、心血得養，患者不寐癥狀得以好轉。方中柴胡、郁金舒肝行氣；合歡皮、百合安神；白芍、當歸養血柔肝、補血；淡豆豉解郁除煩、黃芪補氣健脾，薄荷為佐，取其輕清，疏散藥性于上，對于肝氣郁滯，血氣瘀阻導致的失眠伴焦慮抑郁有很好的療效。患者服用后癥狀好轉，偶爾失眠，因患者不寐時間較長，心血耗損情況嚴重，故治療過程較長，針對患者情況調方加重安神養血滋陰之品，使心血得以充養，肝氣條達，療效確切。

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