杜光明主任醫師治療咳嗽常用藥對淺述

昆明圣愛中醫館，云南 昆明 650200

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱[1]。其基本病機為邪犯于肺，肺氣上逆，肺失宣發肅降所致。

杜光明主任醫師擅長中西醫結合治療內、婦、兒科常見病、多發病及疑難病，尤其在中醫治療咳嗽方面經驗豐富，辨病與辨證相結合，治標與治本相結合，常在辨證選方的基礎上靈活運用多種藥對化裁組方，往往事半功倍，臨床上收到滿意的療效。

藥對是一種以中醫理論為依據，以理、法、方、藥為基礎形成的特定中藥配伍組合[2]。這些組合使得藥物相互作用達到增效或者減毒的效果。藥對的應用與臨床辨證論治密不可分，藥對與病證有較強的關聯性。筆者有幸師從杜光明主任醫師，收益頗多，現將杜光明主任醫師治療咳嗽常用藥對整理介紹如下，以饗同道。

1 常用藥對

1.1 麻黃、杏仁 麻黃辛、微苦，溫，入肺、膀胱經，發汗解表、宣肺平喘、利水消腫。杏仁苦，微溫，有小毒，入肺、大腸經，止咳平喘，潤腸通便[3]。麻黃、杏仁伍用，麻黃以宣肺定喘為主，杏仁以降氣止咳為要。二藥伍用，出自《和劑局方》三拗湯，一宣一降，肺氣通調，止咳平喘。用于治療風寒感冒，頭痛、身痛、咳嗽胸滿、痰稀白等癥[4]。近年來中醫采用辨證和辨病相結合的方法以三拗湯為主方，治療感冒、支氣管炎等上呼吸道疾病取得了較好的臨床療效[5]。杜光明主任醫師認為咳嗽的基本病機為邪犯于肺，肺失宣降，恐發散太過，多用炙麻黃。常用量炙麻黃9 g，杏仁15 g。

1.2 前胡、桔梗 前胡苦、辛，微寒，入肺經；降氣化痰，宣散風熱。桔梗苦、辛，平，入肺經；宣肺祛痰，利咽，排膿；本品辛散苦泄，宣開肺氣，祛痰利氣，無論屬寒屬熱皆可應用。現代藥理研究紫花前胡煎劑，麻醉貓口服，能明顯增強呼吸道分泌，而有較好的祛痰作用，且作用時間長，其效力與桔梗相當[3]。二藥相須伍用，前胡偏于降氣化痰，桔梗偏于宣肺祛痰，一宣一降，恢復肺的宣降，曾出現在《小兒藥證直決》敗毒散、《攝生眾妙方》荊防敗毒散、《太平惠民和劑局方》參蘇飲、《溫病條辨》杏蘇散等。無論外感內傷咳嗽，杜光明主任醫師皆用之。常用量前胡10 g，桔梗15 g。

1.3 浙貝母、瓜蔞 浙貝母苦，寒，入肺、心經，清熱化痰、開郁散結。瓜蔞甘、微苦，寒，入肺、胃、大腸經，清熱化痰、寬胸散結、潤腸通便[3]。《醫學心悟》中貝母瓜蔞散，以貝母為君，瓜蔞為臣，潤肺清熱，理氣化痰，以治燥痰。咯痰不爽，澀而難出，咽喉干燥，苔白而干等[6]。臨床常用于風熱、燥熱、痰熱咳嗽，而杜光明主任醫師無論寒熱咳嗽均用之，為了增強寬胸理氣和止咳的功效多用炙瓜蔞殼。常用量浙貝母15 g，炙瓜蔞殼10 g。

1.4 百部、虎杖 百部甘、苦，微溫，入肺經，潤肺止咳、殺蟲，用于新久咳嗽、百日咳、肺癆咳嗽。本品甘潤苦降，微溫不燥，功專潤肺止咳，無論外感內傷、暴咳、久嗽，皆可用之。現代藥理發現其所含百部堿具有中樞性鎮咳作用，對組織胺所致的離體豚鼠支氣管平滑肌有松弛作用[3]。虎杖苦，寒，入肝、膽、肺經，利膽退黃，清熱解毒、活血祛瘀、祛痰止咳，用于肺熱咳嗽，既能苦降泄熱，又能化痰止咳；此外，還有瀉下通便作用，用于熱結便秘[3]。臨床報道虎杖及其復方對急性肺部感染、闌尾炎、闌尾膿腫、扁桃體炎均有一定的療效。以虎杖為主藥的復方陰陽蓮粗提片治療慢性氣管炎患者，止咳、祛痰效果較好，平喘較差，對干、濕啰音的消失亦有一定療效，對復發者用該方治療仍有效[7]。杜光明主任醫師用于咳嗽，氣息粗，或喉中有痰聲，痰多質黏或因肺失宣降而致大腸腑不降，大便偏干或干結的患者，常用量百部15 g，虎杖15 g。

1.5 紫菀、款冬花 紫菀辛、甘、苦、溫，入肺經，潤肺化痰止咳，用于咳嗽有痰。本品甘潤苦泄，辛溫而不燥，主入肺經，長于潤肺下氣，開肺郁，化痰濁而止咳，凡咳嗽無論新久，寒熱虛實，皆可用之。款冬花辛、微苦，溫，入肺經，潤肺止咳化痰，用于多種咳嗽。本品為治咳常用藥，藥性功效與紫菀相似，彼則長于化痰，此則長于止咳，二者常相須而用[3]。《金匱要略》射干麻黃湯用之止咳平喘，主治喉中水雞聲。杜光明主任醫師用于咳嗽時作，咳而急劇者，常用量紫菀15 g，款冬花15 g。

1.6 全蝎、僵蠶、地龍 全蝎辛、平，有毒，入肝經，息風止痙、攻毒散結、通絡止痛。僵蠶咸、辛，平，入肝、肺經，息風止痙、祛風止痛、化痰散結，用于痰核、瘰疬。地龍咸、寒，入肝、脾、膀胱經，清熱息風、通絡、平喘、利尿，用于肺熱哮喘，本品又清肺熱平喘，用治邪熱壅肺，肺失肅降之喘息不止，喉中哮鳴有聲音，有一定的解痙、平喘作用[3]。對于咳嗽陣作、時發時止和反復難愈等臨床表現符合風性善行而數變的特點。風痰阻絡，絡脈不和則成瘀，故治療應從治風治瘀入手。而全蝎、僵蠶、地龍等蟲類藥正具備了這一特點，祛風止咳、活血通絡之功非一般草藥可比[8]。杜光明主任醫師認為此藥對可較強的緩解支氣管平滑肌痙攣，以達到鎮咳平喘的作用。三蟲聯用對久咳、咳嗽劇烈者效果極佳，如咳嗽變異性哮喘。常用量為全蝎5 g，僵蠶6 g，地龍6 g。

“肺為嬌臟”，不耐寒熱，易受內外之邪侵襲發為咳嗽。《咳論》曰：“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”，由于病因、病機較為復雜，所以咳嗽常見而又難治。杜光明主任醫師常說“泥瓦匠怕撿漏，醫生怕醫咳嗽”，在幾十年的臨證中，通過繼承和創新，治療咳嗽以辨證與辨病相結合，選用桑菊飲、銀翹撒、小柴胡湯、沙合二陳湯、久咳保肺湯、二冬二母湯、小青龍湯、麻杏蔞貝湯等與藥對聯合使用，同時借助現代醫學成果，與傳統中醫相結合，以增強療效。

杜光明主任醫師在臨證中根據病情輕重緩急酌情用藥。對于病情較輕者一般使用“咳三對”即炙麻黃、杏仁、前胡、桔梗、浙貝母、炙瓜蔞殼；對于病情較重者使用“咳五對”即在“咳三對”的基礎上加上炙紫菀、炙冬花、百部、虎杖；對于咳嗽劇烈及反復難愈者加全蝎、僵蠶、地龍。在“咳三對”中，杜光明主任醫師治咳嗽常用的方法即宣肺降肺，不論新久、寒熱咳嗽皆用之。宣散外邪及肺中痰滯，肅降下氣、降氣化痰，宣中有降，降中有宣，恢復肺之宣發肅降。宣肺止咳，藥對為炙麻黃、杏仁、前胡、桔梗同為辛散藥，其中前胡微寒，桔梗性平，于炙麻黃、杏仁之溫有一定制約作用；降肺止咳化痰，浙貝母、炙瓜蔞殼苦寒以降為主，《內經》云：“肺若氣上逆，急食苦以瀉之”，宣降肺同時清潤肺，于辛溫發散之品中，又可平調寒熱。

2 病案舉隅

王某，男，45歲，公司職員。初診2017年5月29日，主訴：反復咳嗽半年，加重1月。近半年來反復夜間咳嗽，曾西醫治療稍有緩解。1月前因感冒再發加重，便求治于他處中醫，因效果不佳，經人介紹，遂來就診。現癥：咳嗽劇烈夜間發作為主，痰黃，質稠，難咯，咽干，心煩，眠差，納可，二便調，余無特殊不適，舌尖邊紅，苔黃膩，脈弦。診斷：咳嗽；辨證：邪郁少陽，肺失宣降；治則：和解少陽，宣肺止咳；方藥：小柴胡湯加味；藥物組成：柴胡15 g，炒黃芩15 g，法半夏15 g，北沙參30 g，前胡10 g，炙麻黃9 g，炙瓜蔞殼10 g，杏仁15 g，桔梗10 g，浙貝母15 g，全蟲5 g，僵蠶6 g，地龍6 g。中藥顆粒5劑，每日3次，每劑服4次。

二診：2018年6月8日。服上方，夜間咳嗽、咽干有所緩解，痰白，易咯，睡眠好轉，舌尖邊紅，苔黃膩減，脈弦。病已減輕，再守前方。中藥顆粒5劑，每日3次，每劑服4次。

三診：2018年6月22日。服上方，夜間咳嗽偶作，患者大喜，舌稍紅，苔微膩，脈弦。諸癥漸除，在原方基礎減去全蟲、僵蠶、地龍。中藥顆粒5劑，每日3次，每劑服4次。

于2018年10月2日，因飲食不節腹瀉就診，告知經上述治療后僅偶爾晨間輕咳。

按：此案為慢性咳嗽復感外邪而發加重，經治療表證已無，其主要癥狀為夜間咳嗽，以子時為主，痰稠難咯，咽干、心煩，實為正氣不足，邪郁少陽，樞機不利，痰熱蘊肺，肺失宣降。小柴胡湯是治療少陽證的主方，《傷寒論》101條指出：“傷寒中風、有柴胡證，但見一癥便是，不必悉具”……與七個或然癥：“或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳。”后世視為小柴胡湯的主癥[9]。故選用小柴胡湯和解少陽，疏利氣機。方中去人參、大棗，而用北沙參養陰清肺，使其補而不滯；炙麻黃、杏仁、前胡、桔梗、浙貝母、炙瓜蔞殼以清熱化痰、宣肺止咳；因咳嗽陣作、劇烈及病程較長，有風邪的致病特點與久病入絡之嫌，用全蝎、僵蠶、地龍以息風，通絡。杜光明主任醫師在日常治療感冒數日后咳嗽及各種慢性咳嗽這類疾病，有少陽證大多選用此方，辨證施治，療效確切，值得臨床借鑒。