腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌洗治療重癥腦室出血的效果觀察

袁士博 崔 丹 原 雪 都興偉 郭麗偉 李曉偉

（1 大慶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 大慶 163316；2 大慶油田總醫(yī)院麻醉科，黑龍江 大慶 163311）

腦室出血占腦出血的20%～60%，原發(fā)性腦室出血的影響因素為高血壓、頸動脈閉塞、動靜脈畸形及脈絡(luò)叢動脈瘤[1]。而繼發(fā)性腦室出血則多為丘腦或基底節(jié)出血破裂入腦室[2]。腦室出血的治療大體分為2種，藥物和手術(shù)。藥物包括維生素K、抗血小板（靜脈注射），凝血酶和Ⅹa因子抑制劑（口服），但藥物具有諸多的局限性，適用于腦出血超早期治療。手術(shù)是腦室出血的常見方法，包括大致包括開顱血腫清除術(shù)和腦室外引流術(shù)。腦室外引流術(shù)微創(chuàng)、操作簡單，但引流時間長、引流管堵塞及感染制約著該術(shù)的發(fā)展。本研究采用腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌洗治療腦室出血，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象來自于2013年6月至2016年1月我院收治的重癥腦室出血患者，格拉斯哥昏迷評分量表≥8分。將采用腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌洗治療重癥腦室出血患者20例納入觀察組，其中男12例，女8例，年齡45～82歲，平均年齡（57.4±9.6）歲，伴有高血壓史3～13年，CT顯示腦室鑄型左室為主14例，右室為主6例，第三腦室及中央導(dǎo)水管均有積血，伴第四腦室積血7例。將采用小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療的重癥腦室出血患者20例納入對照組，其中男14例，女6例，年齡51～78歲，平均年齡（55.3±8.4）歲，伴有高血壓史2～16年，CT顯示腦室鑄型左室為主12例，右室為主8例，第三腦室及中央導(dǎo)水管均有積血，伴第四腦室積血5例。

1.2 方法：兩組患者行雙側(cè)腦室外穿刺。先用2%利多卡因行局部麻醉，以額角為穿刺點，其位置為中線旁開2.5 cm，冠狀縫2 cm，電鉆鉆孔。經(jīng)鉆孔采用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針穿刺，平行于矢狀位刺向雙側(cè)外耳孔連線，穿入側(cè)腦室。連接引流管和引流袋，拔出針芯，如有血性腦脊液流出則為穿刺成功，擰緊針帽。引流管吊高15～20 cm。尿激酶注射于患者發(fā)病后6 h開始，自一側(cè)引流管注射20×103U/mL尿激酶2 mL，注入后夾閉引流管2 h后同時開放兩側(cè)腦室，每12小時1次；前3 d引流量控制在200～250毫升/次，此后100～150 mL/d。引流袋中無腦脊液后夾閉引流管24～48 h無異常，CT顯示所有腦室積血消失則可拔除引流管。

對照組采用小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)。經(jīng)腦溝或縱裂進入血腫腔，行血腫清除術(shù)，腦室內(nèi)放置引流管，引流5～7 d。兩組患者均在腦血腫請出手，行腰大池持續(xù)引流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后第7天顱內(nèi)壓，術(shù)后3個月GOS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第7天顱內(nèi)壓采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用t檢驗。術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）采用n表示，組間比較采用秩和檢驗。取檢驗水平α=0.05，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時間（28.6±10.7）min，術(shù)中出血量（32.3±12.7）mL，術(shù)后第7天顱內(nèi)壓（12.1±1.8）mm Hg；對照組手術(shù)時間（156.8±34.6）min，術(shù)中出血量（264.5±44.7）mL，術(shù)后第7天顱內(nèi)壓（14.3±2.6）mm Hg。與對照組相比，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量小，術(shù)后第7天顱內(nèi)壓低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

觀察組GOS評分中5分9例，4分5例，3分3例，2分1例，1分2例。對照組GOS評分中5分3例，4分3例，3分7例，2分5例，1分2例。觀察組預(yù)后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

手術(shù)治療腦室出血的方法主要包括去骨瓣血腫清除術(shù)和腦室外引流術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)是治療高血壓性腦出血的常用術(shù)式，其優(yōu)點為直視下操作，直接清除血腫，清楚辨識出血點并止血。但術(shù)中電凝止血有可能損傷周圍正常腦組織，血腫過大時過早清除又會導(dǎo)致腦組織坍塌[3]。相對去骨瓣手術(shù)而言，腦室外引流術(shù)在局麻下即可進行，創(chuàng)傷小，操作簡單。雙側(cè)腦室引流對于多腦室積血的清除力度加大，提高了患者預(yù)后[4]。腰大池持續(xù)引流術(shù)可清除單純腦室引流無法清除的大腦表皮蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)以及脊髓內(nèi)的血性腦脊液，從而去除誘導(dǎo)腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生[5]。茍志勇等[6]研究認為，小骨窗微創(chuàng)治療重癥高血壓腦室出血患者術(shù)后病死率、梗阻性腦積水發(fā)生率均低于鉆孔組。而在高血壓性腦出血的治療中，經(jīng)顱鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)較小骨窗開顱血腫清除術(shù)手術(shù)時間段、再出血率低，臨床預(yù)后較佳[7-8]。本研究中，觀察組采用的是腦室外引流聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術(shù)，在腦室引流中加用尿激酶沖洗，從而進一步提高血腫清除率。與采用小骨窗血腫清除術(shù)聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術(shù)的對照組相比，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量小，術(shù)后顱內(nèi)壓低，GOS評分高，提示腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌洗治療重癥腦室出血的臨床效果高于去骨瓣血腫清除術(shù)，可作為首選腦室出血治療方法。

[1] 官秀英,洪孫權(quán),周帥,等.原發(fā)性腦室出血的研究進展[J].國際生物醫(yī)學(xué)工程雜志,2015,38(5)：314-318.

[2] 綦斌,左程,鄔巍,等.立體定向微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)輔助尿激酶灌洗治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].中華實驗外科雜志,2014,31(1)：205.

[3] 馬金波,李偉,陳慧源,等.顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)治療腦出血的療效分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(18)：8-9.

[4] 綦斌,左程,常鵬飛,等.腦室出血伴腦積水單雙側(cè)腦室外引流效率比較[J].中華實驗外科雜志,2017,34(1)：134-136.

[5] 趙紅衛(wèi),畢美娟,范波勝.側(cè)腦室穿刺引流并腰椎穿刺腦脊液置換治療腦室出血30例分析[J].河南外科學(xué)雜志,2014,20(2)：41.

[6] 茍志勇,譚華,袁淼,等.小骨窗微創(chuàng)治療重癥高血壓腦室出血臨床分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2016,15(5)：440-441.

[7] 吳海.高血壓腦出血顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)的療效比較[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(6)：2-4.

[8] 張波,溫權(quán),甘元華,等.開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶解術(shù)對高血壓腦出血患者顱內(nèi)壓影響的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2016,24(9)：59-62.