內翻性乳頭狀瘤伴鼻息肉的病理分析

孫 磊 路喜安 李正鋒 齊廣強

（1 山西醫科大學，山西 太原 030001；2 山西醫科大學第一醫院病理科，山西 太原 030001；3 山西省長治市人民醫院，山西 長治 046000）

鼻內翻性乳頭狀瘤是鼻腔及鼻竇的一種常見上皮源性的良性腫瘤，由于其具有多發性生長、易復發和惡性變的特點，故常被看作低度惡性腫瘤，約占鼻腔、鼻竇腫瘤的0.5%～4%[1]。鼻內翻性乳頭狀瘤是否伴有鼻息肉生長，二者之間是否存在相互轉換，本文從病理角度通過回顧性分析我院2014年～2016年32例病理檢查確診為內翻性乳頭狀瘤病理切片，分析其術前、術中、術后病理組織切片中含有鼻息肉組織占比，討論其與鼻息肉的關系。

1 資料與方法

1.1 資料：32例患者中，男26例，女6例；平均年齡56.3歲；單側鼻腔病變29例，左側18例，右側11例；雙側病變3例。既往有手術史9例，無病理明確診斷的3例。術前病理確診的10例，術中病理明確的15例，術后病理檢查明確的7例。術中及術前檢查示鼻息肉，術后明確為鼻內翻性乳頭狀瘤的7例。

1.2 方法：回顧性檢查病理組織切片，再次檢查鼻內翻性乳頭狀瘤組織中是否伴有鼻息肉組織進行分類，同時對照術前、術中及術后病理檢查進行分析，判斷其內翻性乳頭狀瘤的生長特點及與息肉的相關性。

2 結 果

術前檢查的組織中10例均有息肉組織，術中送檢組中有13例伴有息肉組織，術后送檢組織中有5例伴有息肉組織。結合切片取材的位置看位于腫瘤邊緣部病理檢查示：伴息肉組織25例；腫瘤基底部病理檢查示：內翻性乳頭狀瘤并部分區域呈黏膜息肉組織3例；術前檢查為鼻息肉，術后檢查為內翻性乳頭狀瘤的7例，其中有3例是雙側病變，一側為息肉，一側為內翻性乳頭狀瘤，其術前或術中診斷為鼻息肉切片均是組織邊緣或距基底較遠部位，確診的組織均是為組織基底部或組織中心。

3 討 論

鼻腔及鼻竇是被覆假復層纖毛柱狀上皮細胞及纖毛上皮，在一些致病因素，如過敏原、細菌感染、病毒感染、炎性息肉或不能明確病因的刺激，當然有的學者人乳頭狀瘤病毒感染與該病發生有關，致使鼻腔或鼻竇黏膜經化生，轉化為移行上皮和鱗狀上皮。組織病理學檢查見：上皮增生到黏膜下的結締組織，形成巢狀的隱窩，當隱窩上皮生長，不斷擴大的隱窩上皮面就會向隱窩腔隙皺折，形成大小不等乳頭狀或實巢狀向黏膜間質內生長的組織；組織學上雖屬良性，但具有侵襲性、易復發、可突變等特點[2-3]；而鼻息肉組織是不同程度的炎性細胞浸潤，周圍可見少量漿細胞，上皮可見排列紊亂的杯狀細胞增生，基底膜明顯增厚。盡管二者在病理形態上完全不同，前者具有復發后易惡變、多發性生長并易產生組織破壞的特點；而后者無組織破壞性，極少惡變。內翻性乳頭狀瘤及鼻息肉均是鼻腔鼻竇良性腫瘤，臨床上以瘤樣腫物出現。二者在臨床早期均無明顯的特殊的臨床表現，而在其外觀上典型的內翻性乳頭狀瘤呈粉紅色，成乳頭狀生長，由于其在生長過程中常伴有炎性刺激，會出現不同外觀，給臨床診斷帶來困難。二者在鼻腔鼻竇內同一瘤體上并存并不少見[4]。

鼻內翻性乳頭狀瘤發病機制目前不能明確，是否與炎癥長期刺激導致局部黏膜化生，轉變為內翻性乳頭狀瘤，或者鼻息肉因炎性長期刺激可導致黏膜組織化生最終形成內翻性乳頭狀瘤。細胞增殖與細胞凋亡狀態的平衡，是維持機體細胞數量穩定、消除突變細胞、防止細胞癌變所必需的，炎癥刺激會是否會導致這種平衡。目前沒有明確報道反復鼻息肉手術的患者術后是否有轉變為內翻性乳頭狀瘤的報道，但卓明英等[5]回顧性分析100例鼻息肉標本時發現4例具有內翻性乳頭狀瘤組織病理學特征；Garavello等[6]對2147例鼻息肉患者術后常規行病理檢查，0.37%查出有內翻性乳頭狀瘤病理學特征。在本次回顧性分析中發現，術前及術中檢查為內翻性乳頭狀瘤的患者中有92%伴有息肉組織，但在術中診斷為息肉，術后定性為乳頭狀瘤的患者占有72%。在病理檢查中發現鼻內翻性乳頭狀瘤與鼻息肉并存的患者大部分為單側發病，符合鼻內翻性乳頭狀瘤單側發病的特點，而鼻息肉多發于雙側鼻腔。同時我們檢查切片組織中，息肉組織基本位于切片邊緣，并且也是整個標本的邊緣；而在標本的中心或基底部則與內翻性乳頭狀瘤的病理特征相吻合，并且有的伴有息肉組織。通過回顧性觀察切片，結果顯示息肉組織多在瘤體邊緣，而內翻性乳頭狀瘤則在瘤體的中心和基底部。這都傾向性表明起始原發腫瘤可能是內翻性乳頭狀瘤，而腫瘤表面上皮組織可能因長期受炎性刺激而局部形成息肉樣變，也就是說腫瘤真正的實體是內翻性乳頭狀瘤，息肉只是其在瘤體表面形成的表象而已。這也間接說明雙側鼻息肉伴內翻性乳頭狀瘤鮮有報道。因此我們認為對單側鼻息肉，應警惕深部腫瘤性疾病的可能性。隨著切削器在鼻內鏡手術中的應用，通過削、吸的連帶過程將腫瘤切除，將腫瘤完整送病理檢查已變得不實際，而腫瘤不同部位的病理表現可以存在差異，某一點的取材不能代表全部，特別應注意術前、術中多點取材送病理檢查，尤其是瘤體的深部及基底部，這樣有利于減少誤診，以便正確指導臨床選擇手術方式。

鼻內翻性乳頭狀瘤及鼻息肉二者之間是否可以互為轉換，是否具有相同的致病因素，是否存在相同的病理變化過程，探討清楚這些都能更好的指導臨床治療。Nair等[7]報道，二者均可導致鼻竇周圍骨質吸收變薄，其中以較為薄弱的上頜竇內側壁多見。尤其對于鼻內翻性乳頭狀瘤具有浸潤性生長，復發率高，易惡變的生物學特征，術前及術中確定其病理，及時準確地治療，可減少患者的痛苦和費用。本研究顯示鼻息肉大部分位于鼻內翻性乳頭狀瘤最外層或離基底部較遠的部位，而在基底部或中心部位有息肉組織，但其組織相對較小，這就提示我們內翻性乳頭狀瘤局部化生為息肉可能性較大。這僅僅是臨床上的觀察統計，對于二者疾病的發病機制，目前沒有確切病理支持，但對臨床上可以做一個指導性的診斷，即使單側鼻腔腫物，病理檢查首次是息肉，不能確定為息肉，要進一步大塊標本檢查，尤其是位于中心或基底位置。同時結合臨床流行病學的基礎上進行實驗研究，進一步探討二者之間是否存在某種生物學轉換，支持臨床病理檢查。

[1] John W,Wood,Roy R.Casiano.Inverted papillomas and benignnonneoplastic lesions of the nasal cavity[J].Am J Rhinol Allergy,2012,26(2)：157-163.

[2] Kulkarni AM,Mudholkar VG,Abhijit S,etal.Histopathological study of lesions of nose and paranasal sinuses[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2012,64(3)：275-279.

[3] Tomazic PV,Stammberger H,Habermann W,et al.Aggressive inverted papilloma with intracranial invasion andshort malignization time[J].Skull Base Rep,2011,1(2)：111-114.

[4] 劉春青.單側鼻息肉與鼻腔鼻竇腫瘤關系的探討[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2005,13(6)：359-360.

[5] 卓明英,易自翔,王德欽,等.鼻息肉上皮的多種改變及其診斷問題[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,1995,9(2)：79-82.

[6] Garavello W,Gaini RM.Histopathology of routine nasal polypectomy specimens：a review of 2147 cases[J].Laryngoscope,2005,115(10)：1866-1868.

[7] Nair S,James E,Awasthi S,et al.A review of the clinicopathologicaland radiological features of unilateral nasal mass[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2013,65(Suppl 2)：199-204.