支氣管動脈栓塞治療致命性大咯血的療效觀察及護理體會

張 雋 任 艷

（江蘇大學附屬醫院放化療科，江蘇 鎮江 212000）

致命性大咯血是急診科常見急癥之一，患者常合并有血液堵塞氣道、血氧飽和度不能維持、窒息、出血性休克等，內科治療效果差，病死率極高[1]。超選擇性支氣管動脈栓塞目前已成為咯血患者內科藥物治療失敗的首選方法[2]。2002年1月至2017年5月我科行支氣管動脈栓塞救治26例致命性大咯血的患者，同時進行積極的合護理干預，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2002年1月至2017年5月我科行支氣管動脈栓塞救治26例致命性大咯血的患者，男17例，女9例，中位年齡76歲。其中支氣管擴張咯血15例，肺結核咯血6例，血管畸形咯血3例，不明原因咯血2例。納入標準：24 h內出血總量超過500 mL或咯血速度＞200 mL/h。

1.2 選擇性支氣管動脈造影術：采用Seldinger技術穿刺股動脈并留置導管鞘，在數字減影血管造影機（DSA）透視下超選擇插入雙側支氣管動脈并造影。尋找責任出血動脈并將導管插入至責任動脈，避免誤栓脊髓動脈，經導管于責任動脈內注入對比劑以確認對比劑無反流后經導管注入栓塞材料栓塞責任動脈。栓塞材料：明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒和彈簧鋼圈等。栓塞時先采用小顆粒栓塞材料栓塞末梢分支，后輔以大顆粒栓塞材料栓塞責任動脈主干。栓塞后退出導管至體外沖洗導管，再行插入責任動脈造影以證實栓塞是否成功。

1.3 綜合護理

1.3.1 術前護理：①大咯血急救：致命性大咯血患者往往合并有氣道堵塞，容易出現窒息，也是死亡首要因素。因此對于咯血患者首先觀察有無合并氣道梗阻表現，一旦發現應即刻清除堵塞氣道內的積血。對于合并有氣道阻塞、持續性氧飽和度下降難以糾正、生命體征不平穩患者應同時行氣管插管、鎮靜、吸氧、內科止血等。行氣管插管患者應密切觀察管道有無積血并及時清除。同時要求患者絕對臥床休息、禁食、禁水，加強生命體征監護。患者體位采取頭部偏向一側，避免窒息。②術前心理護理：大咯血患者往往精神高度緊張、恐懼不安，不利于咳出積血，增加窒息風險。醫護人員應充分了解患者病情及心理，積極做好溝通，應及時向患者做好解釋并安慰，做好情緒疏導。耐心向患者介紹介入手術具有創傷小、恢復快、費用低、術后恢復快等優點，講解支氣管動脈栓塞術的方法，手術過程，術中患者可能有的體會，配合要點，消除恐懼心理，取得理解并使得患者保持安靜，讓患者積極配合手術。③器械準備：認真做好手術器械和術中用藥以及急救用藥的準備。準備床旁吸引裝置，氣管切開包，警惕休克和窒息的發生。

1.3.2 術中護理。體位：術中將患者頭偏向一側、吸氧。熟知支氣管動脈造影栓塞術的操作步驟。術中進行吸氧。如非氣管插管患者術中再出現咯血，應囑患者盡量咳出痰血，必要時采用負壓吸引裝置吸出積血。如為氣管插管患者應在手術開始時吸出管道和氣道內積血，防止窒息。術中對患者進行密切心電監護，密切觀察患者血壓、血氧、心率等情況。當術中發現氣管插管患者血氧飽和度下降時，應吸出管道內積血。當導管的插入至出血責任血管時，如患者為清醒狀態告知患者馬上可以止血治療，減輕患者恐懼心理。栓塞時應囑咐患者平靜呼吸、避免咳嗽，以防止導管滑出責任動脈，導致誤栓其他臟器。同時行支氣管動脈栓塞時應詢問患者下肢活動情況及感覺，避免誤栓脊髓動脈。確保靜脈通路通暢以備搶救之用。

1.3.3 術后護理：①病情危重患者轉入監護病房，病情較輕者進入普通病房。進行吸氧、心電監護、內科藥物止血治療。嚴格觀察患者血壓、血氧飽和度等情況。觀察患者有無再次咯血發生以及咳出血液顏色，以便盡早觀察有無再次咯血發生。觀察雙腳趾感覺運動情況以發現是否出現脊髓截癱并發癥出現。②穿刺部位護理：穿刺部位加壓包扎24 h，股動脈穿刺肢體伸直制動8 h，24 h后方可下床活動。觀察穿刺部位出血、滲血、有無合并血腫等情況。觀察足背動脈搏動。③術后心理護理 采用通俗的語言宣傳相關疾病的知識及支氣管動脈栓塞術后注意事項，使患者對疾病持樂觀態度，消除顧慮和恐懼。對于有情緒煩躁的患者，應積極引導患者轉移注意力，消除煩躁情緒。由于咯血患者行支氣管動脈栓塞成功后無再出血，但肺內仍有陳舊性積血，術后幾日可能會咳出暗褐色陳舊性積血，并非手術不成功，應告知患者，避免患者恐懼心理，使之配合術后治療與護理。保持病房內安靜、溫馨、舒適。

1.3.4 并發癥的預防及護理：支氣管動脈栓塞術最嚴重的并發癥是脊髓損傷，表現出橫斷面的脊髓損傷。主要表現為：雙下肢運動感覺障礙，一旦發現急早通知醫師并進行處理。患者術后需要臥床24 h，對于患者不適應床上排尿的患者，可采用熱敷下腹部等方法誘導排尿，在醫護人員指導下協助排尿，對仍無法排尿的患者進行導尿。

1.3.5 出院指導：戒煙、忌酒、忌食辛辣刺激食物。適當增加體育活動，增強個人體質及抗病能力。避免劇烈運動及劇烈咳嗽。房間內要注意通風并保持適宜溫度，避免冷空氣刺激誘發咳嗽咯血。出現咯血時，應采取患側臥位并頭部偏向一側，咳出血液，不要因害怕出血而不敢咳嗽，但咳嗽時應輕咳，避免用力咳嗽加重出血并即刻抓緊就醫。

2 結 果

26例大咯血患者中均成功完成了支氣管動脈栓塞術，其中6例患者于氣管插管機械通氣下完成支氣管動脈造影栓塞術，其余20例患者直接行支氣管動脈造影栓塞術。23例患者術后未再出現活動性出血，2例患者術后48 h內有少量痰中帶血，后逐步停止。總有效率為100%。所有患者均成功進行綜合護理，均未出現脊髓動脈栓塞等并發癥。

3 討 論

致命性大咯血是臨床常見危重急癥，發病急驟，來勢兇猛，多合并有血液堵塞氣道致血氧飽和度持續下降，病死率極高，迅速開通氣道保持呼吸通暢并進行有效止血是成功之路的關鍵[1]。近年來，隨著介入醫學的發展，支氣管動脈造影栓塞術已成為一種療效確切、效果滿意的治療咯血的方法[3]。患者僅僅是咯血量大，而未引起持續下降的血氧飽和度降低，可直接行支氣管動脈造影栓塞術，如患者合并有難以糾正的血氧飽和度下降，可進行氣管插管機械輔助呼吸然后行支氣管動脈造影栓塞術[4]。咯血及其容易導致窒息，而支氣管動脈栓塞術的嚴重并發癥主要有：異位栓塞、脊髓動脈栓塞、對比劑腎病等。系統綜合的護理措施具有提高療效、降低并發癥的作用。術前護理應注重防止窒息，注意患者體位及血氧飽和度情況，一旦發現氣道內有積血應迅速清除積血。術中護理在防止窒息的同時，同時應注重并發癥的預防，術中應安慰患者，避免劇烈咳嗽導致導管從支氣管動脈內彈出誘發異位栓塞；同時術中應注意患者下肢感覺，以盡早發現脊髓動脈栓塞，一旦發現應告訴醫師盡快處理。術后護理注意穿刺部位情況，若患者可進水，應囑患者進水或充分靜脈水化，避免對比劑腎病出現，同時注意患者雙下肢感覺運動情況，避免出現脊髓動脈栓塞截癱嚴重并發癥。出院指導主要在于原發病的治療以及避免冷空氣刺激，如支氣管擴張的患者應避免著涼感染，以防咯血再發。

總之，致命性大咯血病死率高，綜合運用支氣管動脈栓塞和系統的綜合護理是提高致命性大咯血搶救成功率的有效手段。

[1] Hirshberg B,Biran I,Glazer M,et al.Hemoptysis： etiology,evaluation,and outcome in a tertiary referral hospitalJ].Chest,1997,112(2)：440-444.

[2] 方江平,石奇,戴家應.支氣管動脈栓塞治療大咯血的應用價值[J].安徽醫藥,2013,17(1)：74-75.

[3] Mal H,Rullon I,Mellot F,et al.Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis[J].Chest,1999,115(5)：996-1001.

[4] 孫燕,劉麗君.大咯血窒息呼吸機支持支氣管動脈栓塞術的護理(附3例報告)[J].天津護理,2007,15(6)：322-323.