傅曉駿辨治風濕病經驗擷菁

胡小頔 傅曉駿 倪 萍

1 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫藥大學附屬金華中醫院 浙江 金華 321017

3 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053

風濕病是指一組影響骨骼、肌肉、關節及其周圍軟組織的以炎癥和自身免疫為特點的疾病，歷代醫家稱其為“濕痹”“血痹”“歷節”“鶴膝風”“鼓槌風”等。此病發病隱匿而緩慢。目前臨床使用的非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質激素及生物制劑，雖可緩解癥狀，但副作用大、費用高等仍讓不少患者望而卻步。中醫藥因其療效確切、經濟實惠、內外兼顧的特點，在風濕病的治療過程中有著不可替代的獨特地位。傅曉駿主任中醫師對多種風濕病具有較豐富的臨床經驗，茲介紹如下。

1 辨痹要點

1.1 外邪致痹，以濕為先：《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至合而為痹也?！薄秲冉洝分兴鶑娬{的“三邪”雜糅合而為痹指的是風、寒、濕三種不同外感邪氣雜合交錯，從而導致人體氣機不暢，經絡運行不利，氣血不暢，久則生痹。痹之為病，雖由三氣雜合而致，但因患者體質寒熱偏向及正氣強弱不同，臨證表現不盡相同。傅老師根據江南卑濕的氣候特點總結多年臨證經驗，結合《說文解字》曰痹者，乃濕病也，將濕邪作為痹病的首要病因?！度驑O一病證方論》有云：“內外所感，皆由脾氣虛弱而濕邪乘而襲之?！逼馓撊跫纫鉂窠?，又致內濕中生。再次佐證了風濕病歸根究底由濕邪所致。《傷寒論》曰“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，此名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也?！睗癖远嗥鹩谏嫠|冒風雨、寢處浸濕、久居濕地等，痹從外入[1]。素體本有寒熱偏向之異，濕邪亦可兼寒夾熱。但風寒濕熱之邪中，又以濕邪首當其沖。傅老師認為，濕為陰邪，易阻礙氣機運行，濕性重著、粘滯、穢濁、趨下，故臨床見病人有肢體困重、周身倦怠無力、關節青紫、腫脹麻木、色澤晦暗、胃納不香者，多為濕邪困阻，祛風濕時當加重祛濕之品的用量，不可不辨。

1.2 日久則變，度其邪正：外邪致痹，人皆曉之，故常人多以祛風除濕治療風濕病。傅老師則認為，痹病遷延，日

久生變，非獨外邪也，斷不可茫然純用祛風濕、止痹痛之藥?！妒備洝诽岢觯骸皻v節風者，由血氣衰弱……血氣凝經，不得流通關節，諸筋無以滋養……”外邪襲人，留滯經絡，阻滯氣機，水行不暢，聚為痰飲，痰瘀濕同源，無濕則無痰，無痰則無瘀。若遇陽盛之人或陰虛之體，痰瘀濕蘊久化熱，聚而成毒，毒熱交加，阻于關節、肌膚、經絡，則出現關節腫脹疼痛乃至變形，僵硬明顯，夜間疼痛更甚。此為風濕病日久，則生變也。此時不可妄驅邪氣，當度其邪正。又《傷寒論》有曰“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之”。言風濕病日久表現為脈沉、四肢寒冷，骨節疼痛，身體疼痛，乃少陰腎經之病，當用溫腎陽之附子湯方可救之，方中的附子、白術、人參、茯苓均為溫陽扶正之品。故而傅老師認為，臨證遇到風濕病日久者，首先不可妄祛外邪，當仔細辨證，辨其邪氣是否有生變，其正氣是否有虛耗，度其邪正，隨證治之。

2 治痹經驗

2.1 早期以祛濕為主：傅老師認為，濕為風濕病之首，痹必挾濕，故臨證選藥，祛濕必不可少[2]。祛濕之法，不勝枚舉，但傅老師以為，痰濕同源，互不分割，而生痰之源責之于脾，故傅老師治濕必理脾。傅老師素來重視脾土的作用，認為脾土居中央而灌四旁。脾健則運化自如，正所謂“中央健，四旁如”。脾運則三焦得通，水濕得化，則痰濕無以生。傅老師擅長使用二陳湯，燥濕運脾，杜絕生痰之源，則風濕如無根之火，自熄。風濕病邪氣尚未入里，仍遺留在關節、肌肉、腠理之時，當予以祛風濕之藥，因風能勝濕。傅老師善用藥對羌、獨活。羌活，味薄，善祛上部之風，走氣分；獨活，味厚性緩，走血分，善搜下肢之風濕，傅老師將羌獨活兩藥合用，取其“風勝濕”之意，散一身上下之風濕，通利關節而止痹痛之功[3]。桂枝性溫味甘辛，乃又一風藥，不僅祛風疏表，且可溫陽除濕。仲景曰：治痰飲者，當以溫藥和之。傅老師認為，治療風濕病，亦然。濕為陰邪，其氣凝滯，得溫則化，遇寒則凝。許多醫家常以大寒大涼、清熱解毒之屬治療風濕病，若其發作時多有紅腫熱痛等毒熱之象，則用之尚可，然若遇肢體麻木、畏寒肢冷，舌淡、苔白膩者，苦寒清泄之藥不僅不能緩解癥狀，甚至可能敗壞脾陽，無陽則濕無以化，則痹必不除。

2.2 后期疏通氣血且不忘扶正：傅老師強調，痹病反復，日久則久病入絡，痰瘀毒交結，氣血不暢，可見肢體屈伸不利，活動受限，腫脹變形，此時治當配伍疏通氣血、通絡止痛之品，如配伍三棱、莪術、桃仁、紅花破血化瘀，配伍青風藤、海風藤等以形治形，清熱解毒，通利關節，收效甚優。傅老師認為，在痹病日久的患者，取效不盡人意時，配伍適當蟲類藥物如全蝎、蜈蚣、地龍等搜風剔邪，直達血分，加強逐瘀通絡止痛之功[4]。痹病日久者，治痹不可一味除邪，顧護正氣亦重要。臨床上傅老師常根據患者氣血虛損的偏重分別給予人參、附子、當歸、白芍等補益氣血。病重者當先扶助正氣后祛邪，臨證選藥時當揀祛邪不傷正氣之品，一藥多用，如取丹參活血化瘀同時，兼可養血扶正；桑寄生補腎強膝之時，又可通絡祛邪；一般活血之品必耗氣血，雞血藤一物既可活血，又可養血，驅邪不傷正，實乃良藥。

2.3 經驗方蠲痹止痛飲：在診治風濕病時，傅老師常以經驗方蠲痹止痛飲為基本框架，隨寒、熱、濕之偏盛，正邪之變化等進行加減。其組成為：羌活、獨活、當歸、桂枝各15g，忍冬藤、青風藤各30g。方中羌活、獨活兩藥合用，祛風濕、通利關節而止痹痛；桂枝祛風疏表、溫陽除濕；以當歸補血活血，行氣止痛；另佐兩味藤類藥，忍冬藤可舒經活絡，清熱解毒，尤善治關節紅腫熱痛，屈伸不利者，且不論虛實均可使用；青風藤善祛風除濕、通絡止痛，現代藥理研究顯示，其尚有抗炎鎮痛，降低炎癥指標的作用[5]。諸藥合用，共奏祛風除濕、蠲痹止痛之功。若患者濕邪偏重，羌活、獨活不足以制之，可隨癥酌情配伍澤瀉、薏苡仁、蒼術、五加皮等；若偏于寒濕者可選用川烏、仙茅、淫羊藿等溫補腎陽兼祛風濕之品；若偏于濕熱者可選用茵陳、絡石藤、黃柏、穿山龍等。

3 典型病例

患者鄭某，女，48歲。農民。初診時間：2018年1月3日。主訴：反復關節疼痛1年余。診見：全身多處關節冷痛，以雙側近端指間關節、雙肘關節、雙側顳頜關節為主，張口困難，伴晨僵，神疲乏力，納呆食少，寐一般，二便如常。舌質淡黯、舌苔薄，脈弦細。既往無殊。實驗室檢查：紅細胞沉降率（ESR）：62mm/h；類風濕因子（RF）：78IU/mL，陽性；C反應蛋白（CRP）：2.2mg/L；抗環瓜氨酸肽抗體（CCP）：＞200U/mL。X線示：雙手近指間關節間隙變窄，關節面光滑，軟組織腫脹，雙手骨質密度疏松，余未見異常。西醫診斷：類風濕關節炎；中醫診斷：痹證，寒濕痹阻型。治以散寒祛濕，活血通絡，擬經驗方蠲痹止痛飲加減。處方：黃芪、忍冬藤、薏苡仁、雞血藤各30g，桂枝、附子（先煎）、炒白術、當歸、川芎、巴戟天、海桐皮各15g，炒蒼術、羌活、獨活、僵蠶、炒黃柏各10g，防風、干姜、甘草各9g。7劑，水煎服，每日1劑。二診：服上藥后，雙手小關節冷痛及畏寒怕冷癥狀稍減，仍雙手腫脹，神疲乏力，納呆食少。舌質淡黯、舌苔薄，脈弦細。處方：前方去防風，加炒桑枝30g，片姜黃15g，地龍12g，防己9g。14劑。水煎服，每日1劑。三診：關節腫脹較前緩解，輕微疼痛，陰雨天加重，怕冷，神疲乏力，納呆食少，余無不適。舌脈同前。實驗室檢查：ESR：7mm/h；RF：16.6IU/ml；CRP：0.3mg/L。治以散寒祛濕，養血通絡，處方：前方去黃芪、炒桑枝、薏苡仁、炒白術、川芎、巴戟天、海桐皮、獨活、炒黃柏、地龍，加生白芍、桑寄生各30g，白花蛇舌草、威靈仙各15g，細辛5g。14劑。水煎服，每日1劑。四診：訴中藥煎劑服完后，自行當地按原方取藥服用至今，關節腫痛消失，無晨僵，無怕冷，陰雨天關節輕微不適感，余未訴不適，舌脈同前。取上方10劑，水煎服，每日1劑，隨訪病情暫穩定。

按：患者以多關節疼痛為主癥，雙手關節腫脹、冷痛，畏寒怕冷，雙手晨僵等邪實癥狀較明顯，辨其證可診斷為寒濕痹阻型痹證。治以散寒祛濕，活血通絡，方用經驗方蠲痹止痛飲加減。經過一段時間治療，患者關節腫脹已消失，以怕冷，神疲乏力，納呆食少癥狀為主，病情減輕，緩則治其本，故此時治療以扶正健脾為主，輔以養血通絡。在整個病程中，患者始終有冷痛，所以散寒除濕、通絡止痛貫穿整個治療過程。疼痛急性期的治療，祛邪同時加當歸、黃芪等益氣養血扶助正氣，選用扶助正氣且不礙邪，或者祛邪不傷正氣的藥物，如當歸、丹參、雞血藤等養血活血。