腦卒中中西醫治療的最新研究進展

胡鐘競

（成都中醫藥大學，四川 成都 610072）

近年來，國內醫療水平有了很大提高，尤其是在降低急性期腦血管疾病病死率方面已取得了顯著成效。但是，當前仍然缺乏有效抑制腦卒中疾病發病的手段。因此，仍有必要繼續加強對腦血管疾病的研究。

1　腦卒中概述

1.1腦卒中發病情況：腦卒中（cerebral stroke）俗稱腦中風，是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病。腦卒中的主要臨床表現為短暫性腦缺血發作、可逆性缺血性神經功能障礙、完全性腦卒中及腦卒中預兆等，其發病因素包括血管性危險因素、性別、年齡、種族因素、不良生活方式等。

根據最新發布的2016年腦卒中流行病學報告，我國現有腦卒中患者7000萬人，每年新發腦卒中200萬人，每年腦卒中死亡人數165萬人。同時，我國腦卒中的發病率正以每年8.7%的速度上升，發病人群呈年輕化趨勢。可以說，加強對腦卒中治療的研究，刻不容緩。

1.2半月帶理論與腦卒中：腦梗死缺血半暗區是相對于中心梗死區而提出的，缺血后3～4 min，缺血中心部位（中心梗死區）即發生不可逆轉性的變性壞死。1981年，Astrup進一步定義缺血半暗區為：腦缺血后壞死周圍的腦組織，其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦形態結構發生改變的腦血流水平。這部分組織，具有雙向改變的可能，既可通過改善腦血流量使半暗區的功能恢復，也可能由于腦血流量得不到改善而進一步發展為壞死。

在半暗帶提出后的30多年以來，醫療科學界對于神經保護劑的研究就從未停止過，如尼莫地平、N-甲基-D天冬氨酸受體拮抗劑以及細胞膜穩定劑等，但是尚未有一種制劑能成功的在臨床上進行使用[1]。相關研究指出，在缺血導致的腦損傷中，許多信號通路里的介導物質在發揮作用時都具有雙向性。就N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）來說，在腦部缺血受損前期，該受體被激活從而誘導鈣離子內流，激發腦神經細胞死亡的聯級反應，而后期該受體被激活后又可以幫助神經細胞再生。

1.3中醫理論對腦卒中的認識：腦卒中首見于《內經》，具體研究可分為兩大階段。唐宋前，以“內虛邪中”為主要觀點，唐宋后以“內風”為主要觀點。祖國醫學認為中風一病，病機較為復雜，常涉及心、肝、腎、脾以及經絡、血脈。其病因，以內傷積損為主，即臟腑失調，陰陽偏勝，其后遺癥為氣虛、血滯，脈絡瘀阻；由于氣虛不能運血，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，脈絡痹阻，而致肢體廢不能用，并伴有語言不利，口眼歪斜。

2　腦卒中的中醫治療

2.1分型辯證治療

2.1.1肝腎陰虛型：中醫認為，人到中年以后，身體日益衰弱，各大臟腑器官功能均出現不同程度的減退，作為先天之本的腎臟更是容易發生衰退，導致精血供應不足，水不涵木，肝陰虧損，陰虛不能制陽，肝陽上亢，陽化風動，發為中風。故腦卒中患者多為中老年人，其關鍵病因在于肝腎陰虛，主要治療手段就是補肝益腎。

2.1.2氣虛血瘀型：氣虛血淤屬于腦卒中恢復期一種常見證型。祖國醫學認為“血為氣之母，氣為血之帥”，氣虛行血不力則致氣虛血瘀。而氣虛者多見陽虛，腎為陽氣之根，通于腦，腎陽虛，則心脾之陽皆虛。氣虛血瘀型腦卒中的治療，應以益氣活血、壯元補腎為主，多采用黃芪、當歸、絲瓜絡、雞血藤等中藥材。

2.2中成藥治療：近幾年國內中醫藥研究人員研制出許多療效顯著且安全性高、使用方便的中成藥，對提升腦卒中治療有效性起到重要作用。趙賓江等用銀杏二萜內酯葡胺注射液治療腦卒中恢復期患者，提示有豁痰開竅、祛瘀通絡的作用，可顯著降低患者腦缺血區域血管阻力，抑制血小板凝集，提高血漿纖維蛋白酶生理學活性，緩解患者痰瘀互結的癥狀，進而有效阻止血栓形成[2]。

2.3針灸治療：針灸法在腦卒中治療中同樣具有出色表現，目前普遍認可的治療機制為：針灸可減少頸內動脈系血液循環阻力，幫助患者建立腦血管側支循環，進而促進腦部血液循環，改善腦供血情況。但昭君等利用“醒腦開竅”針法治療腦卒中后認知功能障礙患者，以內關、水溝、三陰交為主穴，極泉、尺澤、委中為配穴，結合患者臨床病情選穴，發現與單純重復經顱磁刺激相比，醒腦開竅針法能進一步提高患者認知功能恢復效果[3]。靳蘭潔等對缺血性腦卒中模型大鼠進行研究，發現電針水溝穴可通過影響微小RNA（miR-328）的表達來調節靶基因CD44mRNA及蛋白表達，進而促進半暗帶血管新生，加快缺血后神經元的康復[4]。

3　腦卒中的西醫治療

3.1溶栓治療：目前公認最有效的腦卒中治療方法就是溶栓療法，而溶栓療法的具體療效與溶栓時間窗的選擇息息相關。Wardlaw等研究發現，腦卒中發病最初3 h內接受溶栓治療，可顯著減少病死率和致殘率[5]。其中，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）超早期靜脈溶栓法的有效性已被循證醫學所證實，并且是各種溶栓方法中唯一被證實有效的。

3.2抗凝治療：臨床研究表明，肝素類抗凝藥物能夠抑制栓子擴散，避免栓塞形成，加快血栓溶解與血管再通，同時能夠促進側支循環建立，減緩進行性神經功能損傷，有效預防疾病復發。李梅花用低分子肝素鈉治療急性缺血性腦卒中患者，發現與舒血寧注射液組相比，患者第7、14天后神經功能恢復情況更好，且治療總有效率更高[6]。

3.3抗血小板治療：抗血小板聚集是預防血栓形成與擴散的基本方法，對缺血性腦卒中患者早期進行抗小血板治療，能夠有效減少復發風險，改善患者神經功能，對減少病死率、病殘率效果顯著。臨床上使用較多的抗血小板聚集藥物有四類，其機制各不相同：一是環氧合酶抑制劑，該類藥物可阻斷血小板內花生四烯酸向血栓烷的轉化；二是二磷酸腺苷受體拮抗劑，該類藥物對內源性二磷酸腺苷釋放誘導的血小板Ⅰ相和Ⅱ相聚集均有較強抑制作用；三是磷酸二酯酶抑制劑，該類藥物對磷酸二酯酶有一定抑制作用，間接促進磷酸腺苷水平的提升；四是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，該類藥物可使糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體和纖維蛋白原配體的結合受阻，以此達到抑制血小板聚集的目的。

3.4手術治療：頸動脈粥樣硬化性狹窄是導致腦卒中的重要原因，而頸動脈內膜剝脫術（CEA）是現階段公認治療此類病變最有效的方法。CEA通過切除頸動脈內膜增厚部分，防止因粥樣硬化斑塊脫落而導致腦卒中，但CEA只適用于高度危險頸動脈狹窄患者，而對于狹窄不超過50%的中度或輕度狹窄患者，采用CEA的手術風險要超過手術收益。頸動脈血管內支架成形術（CAS）是上世紀80年代出現的一種微創介入手術，對頸動脈粥樣硬化狹窄所引起的缺血性腦卒中具有較好的治療效果，但對其長期療效歷來頗有爭議。對此，Bonati等展開了一項長期隨機試驗，將1713例患者按1∶1的比例隨機分為CEA治療組和CAS治療組，結果顯示，兩組患者在圍手術期不良事件風險及長期隨訪結果比較差異無統計學意義[7]。

3.5神經細胞保護治療：神經細胞保護治療的主要作用方式是緩解缺血后的細胞損害，能夠有效延長治療時間窗。常用的神經細胞保護藥物有鈣通道阻滯劑、谷氨酸釋放抑制劑、自由基清除劑等，不同藥物在臨床應用中分別展現出一定療效。依達拉奉是臨床中首個被證實有效的缺血性神經細胞保護劑。

3.6其他方法：研究發現，注射用尤瑞克林（一種糖蛋白）能夠幫助患者建立側支循環、改善患者神經功能，對缺血性腦卒中患者的治療有一定作用。

基因治療也是現階段腦卒中治療的研究熱點，通過尋找有治療功能的目的基因，利用基因誘導與蛋白質合成，進而抑制腦缺血后可能導致細胞損傷的病理生理變化，有望開辟一條治療缺血性腦卒中的全新路徑。

4　腦卒中治療的新方法

4.1干細胞移植：近年來的研究發現，腦缺血、腦創傷等腦損害患者能夠產生一些可溶性細胞損傷信號，對神經干細胞起到激活作用，進而達到神經修復再生效果。吳靈芝等利用自體干細胞移植治療缺血性腦卒中，發現患者腦梗死體積有所減小，且神經功能顯著改善[8]。遺憾的是，目前這方面的研究多數停留在動物實現階段，在細胞存活能力、免疫排斥等方面尚有許多亟待攻克的難題。

4.2亞低溫治療：研究發現，亞低溫能夠起到腦保護效果，其具體機制尚不明確，但可能包含以下幾點：一是降低缺血缺氧腦組織的細胞代謝率，防止無氧酵解導致的乳酸酸中毒及腦組織能量耗竭。二是抑制缺血腦組織中小膠質細胞的活化與遷移，減少炎性介質釋放，減緩細胞凋亡進程。三是抑制細胞能量代謝，控制腦組織水腫，減少興奮性氨基酸及自由基生成，為自體神經干細胞的分化與增值創造有利的內環境，促進神經系統的自我修復。目前關于低溫治療尚有許多難題未能攻克，如降溫技術、最佳溫度選擇、最佳復蘇時機等。何駿駒等對亞低溫治療急性缺血性腦卒中的安全性及有效性進行Meta分析，結果發現亞低溫治療不增加遠期病死率，但肺炎及心率失常風險增加，治療有效性仍有待進一步研究[9]。

5　腦卒中后功能障礙的康復治療

5.1運動障礙的康復治療：運動障礙屬于一種常見的腦卒中后遺癥，對患者生活質量影響較大。目前主要的康復治療方法有肌力訓練、關節活動度訓練、Brunnstrom技術、多感覺刺激療法、本體感覺神經肌肉促進技術等。楊華中等對腦卒中偏癱患者進行偏癱下肢屈伸肌群等速肌力訓練，發現患者峰力矩值（PT）、Fugl-Meyer運動功能評分、Berg平衡功能評分等獲得顯著提高，提示等速肌力訓練能夠有效促進腦卒中偏癱患者的下肢功能恢復[10]。

5.2認知障礙的康復治療：腦卒中后認知障礙通常表現在記憶力、注意力、執行力等方面，嚴重者可發展為癡呆，常用治療方法包括電針療法、作業療法、認知神經心理康復療法等，而近年來又興起了經顱磁刺激、電腦輔助與虛擬認知康復等新型療法。蘆海濤等選取腦卒中后記憶功能障礙患者，利用低頻重復經顱磁刺激進行治療，發現患者MoCA（蒙特利爾認知評估量表）、RBMT（行為記憶量表）等評分獲得顯著提高，說明低頻重復經顱磁刺激在改善患者記憶及認知功能上的有效性[11]。

5.3語言障礙的康復治療：腦卒中后語言障礙的發病率在1/3以上，包括構音障礙、失語癥、運用障礙等。傳統的康復治療方法主要是復述訓練、圖片描述、發音訓練等，新型治療方法包括自然交談法、音樂法、針灸法等。譚玉婷等采用音樂療法治療腦卒中后運動性失語患者，發現患者自發言語、聽語理解、復述等能力有明顯改善，且患者抑郁情緒得到有效緩解[12]。

6　腦卒中中西醫治療

中西醫治療腦卒中各有其獨特優勢，將中西醫治療相結合，比單純中藥治療或西醫治療的療效更佳。招遠祺等用阿司匹林結合燈盞細辛注射液治療缺血性腦卒中，發現兩藥聯用能夠有效減少患者血小板聚集率，且對阿司匹林抵抗具有一定療效[13]。孫樹業用常規西醫療法結合星萎承氣湯加減療法治療缺血性腦卒中患者，提示星萎承氣湯可降低患者血液黏度，促進血管擴張與再通，阻止血栓形成，說明中西醫結合治療比單純西醫治療能夠起到更好的神經功能恢復效果。同時孫樹業也指出，目前中西醫結合治療缺血性腦卒中尚存在較多不足，如對于藥物功能、作用機制及部位的研究不夠深入，如何進行針對性的選藥、用藥還是一個難題，并且缺乏統一的辯證、療效標準，只有進一步探索中西醫結合治療的新渠道、新方法，努力揚長避短，才能推進中西醫結合治療腦卒中的臨床研究進程[14]。

綜上，目前治療腦卒中，中醫講究辨證施治，注重總體調理，而西醫則強調從病理入手，通過藥物或手術治療促進血管再通與神經修復，減少病死、病殘率。中西醫結合治療能夠發揮各自優勢，實現功效互補，是今后腦卒中治療的重要發展方向。與此同時，隨著基礎研究的不斷進步，各種新的治療、康復方法不斷涌現，相信必將推動腦卒中治療取得進一步的突破和進展。